黄 惠,林小凤,谢 思，梁淑慧，邓日辉△
1.广州中医药大学第一附属医院检验科，广东广州 510405;2.厦门大学附属福州第二医院内分泌科，福建福州 350007
糖尿病是一种由胰岛素分泌或胰岛素生物作用缺陷引起的多病因代谢性疾病，以慢性高血糖为主要特征。长期的碳水化合物、脂肪及蛋白质摄入紊乱会导致多种并发症，急性并发症主要有糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等，慢性并发症主要体现在眼、心脏、肾、血管、神经的慢性损害及功能障碍。因此，在糖尿病初始阶段的早期诊断和精准分型对于促进血糖控制和保留残留的胰岛β细胞功能显得尤为重要[1]。成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)是自身免疫性糖尿病的常见类型，以隐匿和缓慢为主要特征，血清中常常能检测到胰岛自身抗体。LADA早期临床症状与2型糖尿病(T2DM)相似，但部分LADA患者胰岛β细胞功能减退平均速率是T2DM的3倍[2]。在临床诊疗工作中能从初诊T2DM患者中甄别出LADA，并采取正确的治疗策略以减缓胰岛β细胞的功能衰退，对临床患者的治疗具有重要的临床意义。胰岛自身抗体是目前最常用的诊断自身免疫性糖尿病的经典生物标志物之一，应用于临床的标志物有抗酪氨酸磷酸酶抗体(IA2)、抗胰岛细胞抗体(ICA)、抗胰岛素抗体(IAA)、抗谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)和锌转运体8自身抗体(ZnT8A)等，但指导糖尿病诊断的最佳胰岛自身抗体组合尚未明确。目前国内研究胰岛自身抗体以阳性率、联合检测阳性率为主，且多采用定性实验，对糖尿病早期鉴别诊断具有一定的价值，但该方法灵敏度较低，亦不能准确反映体内胰岛自身抗体的水平。目前有关胰岛抗体水平定量检测研究不多，抗体水平与生化指标的相关研究甚少，本研究采用磁微粒化学发光法检测糖尿病患者胰岛自身抗体，具有高灵敏度、定量监测的优点。通过定量检测胰岛自身抗体IA2、ICA、IAA、GADA及生化指标空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化血清清蛋白(GA)、果糖胺(FRA)、空腹胰岛素、空腹C肽、甘油三酯(TG)和总胆固醇(CHOL)，比较各组自身抗体的阳性率、自身抗体水平及生化指标水平，并分析胰岛自身抗体水平与生化指标的相关性，探讨糖尿病分型诊断的最佳胰岛自身抗体组合，以及预测LADA患者胰岛治疗需要的临床应用价值。现报道如下。
1.1一般资料 选取2019年9月至2021年6月在广州中医药大学第一附属医院收治的195例糖尿病患者作为研究对象，所有患者均符合1999年世界卫生组织(WHO)提出的糖尿病诊断标准，排除近期应用胰岛素治疗、合并器质性病变、存在严重肝肾功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤及急慢性感染者。研究对象中T2DM患者150例(T2DM组)、LADA患者45例(LADA组)。T2DM组男77例、女73例，年龄19～85岁，平均(56.30±12.75)岁；
LADA组男24例、女21例，年龄21～77岁，平均(51.47±13.66)岁。同时选取体检健康者50例作为对照组，其中男24例、女26例，年龄20～79岁，平均(52.92±13.12)岁。对照组无血脂和血糖异常，无糖尿病家族史。
3组性别构成和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。参照2021版LADA诊疗中国专家共识[3]，具备以下3项，即可诊断LADA：(1)发病年龄≥18岁；
(2)ICA、GADA、IA2和IAA4种抗体之一呈阳性，或胰岛自身免疫T细胞阳性；
(3)诊断糖尿病后至少6个月内不需要胰岛素治疗。本研究经广州中医药大学第一附属医院伦理委员会批准。
1.2仪器与试剂 IA2、IAA、ICA、GADA采用浩欧博公司的SMART6500全自动发光仪及配套试剂进行检测。GA、FRA、FBG、TG、CHOL采用德国Roche Cobas8000分析系统进行检测，其中GA使用四川迈克生物提供的试剂，其余项目均采用罗氏全自动生化仪配套试剂。空腹胰岛素和空腹C肽采用德国Roche Cobas e601电化学发光分析仪及配套试剂进行检测。HbA1c采用日本arkary HA8180糖化血红蛋白仪及arkary配套试剂进行检测。
1.3方法 抽取所有受试者清晨空腹状态下的静脉血，分离血清，用于胰岛自身抗体、生化项目及空腹胰岛素和空腹C肽检测。采集静脉血2 mL,乙二胺四乙酸二钾抗凝全血标本用于HbA1c检测。胰岛自身抗体采用磁微粒化学发光免疫分析法。GA方法为酶法，检测得出GA浓度和清蛋白浓度，计算出GA值(%)。FRA、FBG、TG、CHOL方法分别为比色法、己糖激酶法、GPO-PAP法和COD-PAP法，HbA1c方法为离子交换层析法。胰岛自身抗体的参考区间：IA2>10 IU/mL为阳性；
ICA>20 RU/mL为阳性；
IAA>20 RU/mL为阳性；
GADA>10 IU/mL为阳性。各指标联合检测时，若其中任何一个指标为阳性，则判断联合检测的结果为阳性。
2.1T2DM组、LADA组和对照组的胰岛自身抗体阳性率比较 3组间ICA、IAA、GADA阳性率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；
两两比较发现，LADA组ICA、IAA、GADA阳性率均高于对照组和T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)；
T2DM 组IAA阳性率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 3组IA2、ICA、IAA和GADA阳性率比较[n(%)]
2.2T2DM组和LADA组的胰岛自身抗体联合检测阳性率比较 LADA组GADA、ICA+GADA、ICA+IAA+GADA阳性率均高于T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)；
LADA组ICA+IAA+GADA阳性率为93.33%，高于GADA、ICA+GADA阳性率，差异有统计学意义(P<0.05)；
T2DM组ICA+IAA+GADA阳性率高于GADA、ICA+GADA阳性率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 T2DM组和LADA组ICA、IAA和GADA联合检测阳性率比较[n(%)]
2.3T2DM组、LADA组和对照组的胰岛自身抗体水平比较 3组间IA2、ICA、GADA水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；
两两比较发现，T2DM组IA2、ICA、GADA水平与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；
LADA组ICA、IAA、GADA水平与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；
T2DM组IA2、ICA、GADA水平与LADA组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 3组IA2、ICA、IAA和GADA水平比较[M(P25，P75)]
2.4T2DM组和LADA组的生化指标水平比较 LADA组HbA1c、GA、FRA、FBG水平均高于T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)；
LADA组空腹胰岛素、空腹C肽、TG水平均低于T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 T2DM 组和LADA组生化指标水平比较[M(P25，P75)]
组别n空腹胰岛素(μIU/mL)空腹C肽(ng/mL)TG(mmol/L)CHOL(mmol/L)T2DM组1508.120(4.130,11.600)1.955(1.400,2.620)1.490(1.080,2.268)4.455(3.728,5.320)LADA组453.790(0.861,7.510)0.807(0.369,1.465)1.030(0.805,1.655)4.440(4.040,5.295)U1 899.51 403.02 188.53 047.0P<0.001<0.001<0.0010.323
2.5LADA组ICA、IAA、GADA水平与生化指标的相关性分析 LADA组患者的GADA水平与HbA1c、GA、FRA、FBG呈正相关(P<0.05)，与空腹胰岛素、空腹C肽呈负相关(P<0.05)；
而LADA组患者的ICA、IAA水平与各生化指标均无相关性(P>0.05)。见表5。
表5 LADA组胰岛自身抗体水平与生化指标的相关性分析
糖尿病是一组由胰岛素分泌或作用缺陷引起的以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾病，其发病率呈逐年上升趋势，据国际糖尿病联合会统计，全球估计有4.60亿人患有糖尿病，到2040年，这一数字预计将上升至6.42亿[4]。糖尿病已成为目前我国一个严重的、紧迫的公共卫生问题，中国有超过1亿的成年人患有糖尿病，比世界上任何其他国家都多。根据1999年WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准，将糖尿病分为四大类：1型糖尿病(T1DM)、T2DM、其他特殊类型的糖尿病和妊娠期糖尿病，2021年美国糖尿病协会(ADA)标准糖尿病分型延续了既往的ADA标准，并且将LADA重新命名为“成人缓慢进展的免疫介导性糖尿病”，认为其应归属于T1DM的范畴。LADA是由自身免疫机制导致胰岛β细胞损伤引起的一种自身免疫性糖尿病，发病原因与遗传因素、环境因素和自身免疫机制等有关[5]。LADA临床表现类似T2DM，临床上容易将其误诊为T2DM。LADA患者随着病情的进展逐渐发展为胰岛细胞功能衰竭，导致胰岛素分泌不足，最终会发展为胰岛素依赖，需要胰岛素治疗以控制血糖来维持生命，因此早期正确的分型诊断和治疗具有重要的临床意义[6]。在T2DM治疗过程中如HbA1c、血糖水平等异常难控制时，应考虑LADA的可能，并对空腹C肽进行动态观察，及时了解胰岛β细胞功能，调整治疗方案。
胰岛自身抗体是自身免疫性糖尿病的血清标志物，临床上常用IA2、ICA、IAA、GADA等。检测胰岛自身抗体可以指导糖尿病临床分型，预测胰岛β细胞功能，有助于从T2DM中筛查出LADA及预测疗效。谷氨酸脱羧酶是一种糖尿病自身抗原，是谷氨酸转化为抑制性神经递质γ氨基丁酸的限速酶。GADA具有出现早、持续时间长、年龄跨度大、阳性率高等特点，是目前诊断和预测胰岛功能特异度和灵敏度俱佳的血清标志物，其阳性有助于排除T2DM[7]。ICA为针对胰岛自身细胞的抗体，其靶抗原是胰岛细胞的细胞质和微粒体成分，属于一种混合抗体，主要为IgG类抗体，是胰岛细胞中β细胞损伤的标记物，具有高敏感性和高特异性的特点，可作为疾病早期的预测指标。高水平的ICA常预示疾病进展迅速，随着病程延长，阳性率逐渐减低，因此是良好的早期预测指标[8]。IAA是指尚未使用外源性胰岛素或使用时间不超过7～10 d的个体中产生的针对内源性胰岛素的自身抗体，主要为IgG抗体，随着年龄增长阳性率逐渐下降，被认为是持续时间最短的抗体[9]。IA2在神经内分泌细胞中表达，主要存在于新发的T1DM患者中，但在T1DM确诊多年后也仍可检测到IA2的存在，属于胰岛自身免疫活动的早期标志物，其出现通常预示疾病进展迅速。
本研究结果显示，LADA组的ICA、IAA、GADA阳性率分别为28.88%、35.55%、73.33%，均显著高于对照组和T2DM 组,差异有统计学意义(P<0.05)，IAA、GADA阳性率与秦雪鸽[10]报道结果一致，但比李秀平[11]报道结果高，可见磁微粒化学发光法和电化学发光法的灵敏度都较高，且均高于酶联免疫吸附法，化学发光法能检测到较低浓度的胰岛自身抗体，从而提高胰岛自身抗体的阳性率，能更早为糖尿病的鉴别诊断提供辅助依据；
而ICA阳性率较秦雪鸽等[10]和李秀平[11]报道结果低，可能与磁微粒化学发光法生物素标记抗原种类及研究选取的人群不同有关，不同的研究存在一定的差异。此外，3组IA2阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，与黄干等[12]报道结果较一致，进一步加测IA2并不能增加LADA的疾病预测价值，一般不推荐其作为一线的筛查指标。LADA组ICA+GADA阳性率显著高于T2DM组，LADA组ICA+IAA+GADA阳性率显著高于T2DM组。LADA组ICA+GADA、ICA+IAA+GADA联合检测的阳性率均高于单项检测的阳性率。表明联合检测多种抗体可减少LADA尤其是临床特征与T2DM相似的LADA患者的漏诊[13]。
LADA组的ICA、GADA水平均显著高于对照组和T2DM 组，差异有统计学意义(P<0.05)，可能由于LADA的β细胞遭到免疫性破坏，机体产生较强的免疫应答，从而产生较高水平的抗体。由于ICA水平会随着病程进展而下降，从而动态监测ICA水平对于胰岛功能具有一定的预测功能。GADA水平能预测患者的胰岛β细胞功能，GADA高水平的LADA患者的胰岛β细胞衰竭速度更快，更早依赖于胰岛素的治疗[14]。目前有关LADA胰岛自身抗体水平定量检测相关研究较少，本研究结果表明，联合测定ICA及GADA水平变化，为糖尿病的鉴别诊断提供新思路，为临床确定治疗方案提供参考。3组IAA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能由于本研究纳入对象的年龄过大有关，随着年龄增长，IAA水平逐渐下降，同时说明单项检测容易造成漏诊，多个胰岛自身抗体联合检测更具优势。
HbA1c、GA、FRA都是反映抽血前一段时间的血糖平均水平的指标，均不受抽血时间和饮食的影响。HbA1c是Hb β链末端氨基酸与葡萄糖进行缩合反应形成HbA1c酮氨化合物，反映抽血前2～3个月的血糖水平。GA是葡萄糖与血清清蛋白发生非媒促糖化反应的产物，半衰期17～19 d，反映近2～3周的平均血糖水平。FRA是连接在血液和组织蛋白上的非酶性糖化，反映近1～3周的平均血糖水平，是糖尿病诊断和治疗中的快速指示剂。本研究结果显示，LADA组HbA1c、GA、FRA、FBG水平均高于T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)，与朱红娟等[15]报道结果较一致，可见LADA组患者的血糖控制不如T2DM组理想。因此，LADA组患者需更严格地控制血糖水平，监测血糖变化，降低高血糖对人体器官和组织的慢性损伤，且HbA1c、GA、FRA均可作为糖尿病患者监测血糖水平的指标，三者趋势变化较一致，可根据患者的具体情况选择具体项目。空腹C肽和胰岛素都是反映胰岛细胞贮存和分泌功能的指标，本研究LADA组空腹胰岛素、空腹C肽都低于T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)，与王佳佳等[16]报道结果较为一致，可能由于胰岛自身抗体结合胰岛细胞形成抗原抗体复合物，免疫反应使胰岛细胞发生损伤、溶解、死亡，残留的正常功能的胰岛β细胞较少，从而导致血清中空腹胰岛素和空腹C肽水平明显降低。TG是机体储存能量的形式，受生活条件和饮食方式、年龄、性别等影响，本研究LADA组TG水平低于T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)，与T2DM的发病机制和发病特点相符。
此外，本研究结果显示LADA组患者的GADA水平与HbA1c、GA、FRA、FBG呈正相关(P<0.05)，与空腹胰岛素、空腹C肽呈负相关(P<0.05)。有研究观点认为，LADA患者中GADA水平呈双峰性分布，可分为低水平的LADA-2型与高水平的LADA-1型，与低水平GADA的LADA患者相比，高水平GADA的LADA患者的胰岛素缺乏证据更明显，临床特征和治疗方案更接近于T1DM[17]。本研究结果也说明，尽早检测GADA水平能正确指导LADA分型，有助于预判胰岛β细胞的功能，指导临床采取正确的治疗策略，对LADA患者的诊断和治疗具有重要的临床意义。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究的样本量较小，可能使研究结果中显示出来的趋势与其他研究报道结果存在一定的差异[10-11]。其次，本研究纳入的患者年龄较大，可能导致胰岛自身抗体阳性率降低，未来需要进一步扩大样本量。
综上所述，在糖尿病的诊疗和分型中，LADA患者ICA、IAA、GADA这3种胰岛自身抗体阳性率及ICA、GADA水平都显著高于对照组和T2DM组。单项胰岛自身抗体的检测应用比较局限，ICA+IAA+GADA联合检测可显著提高LADA患者检出率，降低其漏诊率。LADA患者血糖控制不如T2DM患者理想，胰岛功能损伤证据更充分，尤其是高水平GADA的LADA患者。故在糖尿病初期对胰岛自身抗体联合生化指标进行定量检测，对糖尿病初期LADA的鉴别诊断和胰岛β细胞功能预判具有重要临床意义。
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