王雪彩， 张启芳， 李晓燕， 潘 炜， 杨良庆， 张海莲
1 桂林医学院 研究生学院， 广西 桂林 541000；
2 广西壮族自治区南溪山医院 消化内科， 广西 桂林 541002
胆石症是消化系统疾病中的常见疾病，其中胆总管结石的患病率为10%～20%，胆总管泥沙样结石属于胆总管结石的一种，有研究报道，胆系的泥沙样结石，即指结石直径≤3 mm，一般泥沙样结石亦称微小结石、胆泥或隐性结石；
文献报告其临床意义类似于胆系常见的普通结石，即胆总管泥沙样结石与胆道疼痛、特发性急性胰腺炎、反复急性胰腺炎、胆囊炎等并发症相关，严重时亦可危及患者生命[1-6]。因此及时诊治或干预胆总管泥沙样结石颇为必要。诊断性内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是目前公认的诊治胆总管结石的非手术金标准，然而ERCP可能导致严重并发症(如急性胰腺炎、穿孔、出血等)[7]。非侵入性成像技术，如常规诊断方法腹部超声(transabdominal ultrasound,TUS)或CT被广泛应用于筛查胆总管结石，但是，它们对胆总管泥沙样结石的敏感性不理想[8-11]。因此，对于高度怀疑胆总管结石或/且常规影像学检查为阴性的患者，避免ERCP的过度使用及减少由其导致的并发症，显然需要一种无创、安全、高度敏感和特异的在诊断上可以代替ERCP的诊断方法。超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)是目前已发展成熟的检查胆胰疾病的一种重要内镜技术，许多研究[12-14]表明，EUS对胆总管结石的诊断敏感性高，其准确性与ERCP相当。EUS通过内窥镜将超声探头置放在胃部及十二指肠进行探查，其与胆总管下段及胰腺靠近，避免了胃肠道气体的干扰，从而产生非常高分辨率的图像，使得EUS对胆总管内的微小结石十分敏感[15]。因此，本研究提出两个目标：评估EUS、TUS和CT对胆总泥沙样结石的诊断能力，以及评估EUS是否可以通过防止不必要的侵入性操作(即诊断性ERCP)来改善疑似胆总管泥沙样结石患者的诊疗管理。
1.1 研究对象 前瞻性收集2019年7月—2021年12月于广西壮族自治区南溪山医院住院，高度怀疑胆总管泥沙样结石的患者。纳入标准：(1)腹痛、黄疸、肝功能异常、发热等原因不明，临床上怀疑胆石症所致；
(2)未行影像学检查或外院行TUS和/或CT等常规检查不除外胆系泥沙样结石。排除标准：(1)妊娠妇女；
(2)严重急性胰腺炎或急性胆管炎患者需要立即紧急抢救等治疗；
(3)肝、肾、心肺功能严重衰竭患者；
(4)精神障碍者；
(5)有胃肠手术史致EUS或ERCP无法完成者；
(6)不愿意签署知情同意书的患者。
1.2 研究方法 实验中被纳入研究的患者在本次住院期间均进行EUS、TUS和CT检查，并将各检查获得的结果与最后进行的ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)切开取石的结果进行比较；
在ERCP检测到胆总管结石及胆总管泥沙样结石时，进行EST，然后使用一次性取石网篮或取石球囊反复取石、排石。EUS和ERCP下EST由技术熟练且经验丰富的医生操作及判断；
EUS、TUS和CT的各项检查结果都由不知道其他结果的消化内镜医生或影像科医生进行评估，并将所有的结果记录在标准化数据表上。
1.3 实施步骤 在同一时期住院期间，对最终纳入研究的患者均行TUS、CT、EUS和十二指肠镜下EST。空腹4～6 h后分别行TUS及CT；
TUS检查采用探头频率为 3.5～5.0 MHz的超声诊断仪(ACUSON X300，SIEMENS)观察胆道系统的情况；
CT扫描前服用适量温水充盈胃肠道，使用螺旋CT扫描仪(Philips Healthcare)进行整个胆系探查；
EUS在镇痛或全身麻醉下进行(患者病情允许的条件下对患者静脉注射地西泮及哌替啶或布托啡诺及丙泊酚)，使用纵扫型EUS(GF-UCT260，奥林巴斯EU-ME2超声内镜)对患者进行EUS检查，EUS经过胃及十二指肠对胆系进行扫查，并全面评估胆总管情况；
ERCP诊疗前，予患者术前经静脉推注地西泮、盐酸哌替啶、东莨菪碱，术中全程吸氧、心电监护和指脉氧监测，采用奥林巴斯290高清内镜系统十二指肠镜进行ERCP，胆道造影成功后，进行十二指肠乳头括约肌小切开后予以胆道扩张球囊进行扩张，然后采用一次性取石网篮或取石球囊反复进行取石、排石，根据患者的情况，选择性置入胆总管塑料支架治疗。
2.1 一般资料 共纳入122例高度怀疑胆总管泥沙样结石的患者，55例因各种原因未行EUS、TUS或CT中的一种，5例患者未能成功实施ERCP，9例患者拒绝ERCP下EST，仅予保守治疗，最终53例患者被纳入研究，其中男24例，女29例，平均(57.64±14.03)岁(图1，表1)。
表1 纳入患者的一般特征
图1 患者纳入流程
2.2 检查结果 经ERCP下EST证实，48例均提示有胆总管泥沙样结石，其中7例合并有其他类型结石，5例未见胆总管泥沙样结石，其中EUS检查出胆总管泥沙样结石47例(阳性率88.68%)，CT检出胆总管泥沙样结石33例(阳性率62.26%)，TUS检出阳性患者27例(阳性率50.94%)。在ERCP证实的5例阴性患者中，1例行EUS、TUS、CT及ERCP下EST均未检测出结石，随访该患者3个月后再次行ERCP，考虑胆总管肿瘤性病变；
1例TUS下异常回声怀疑胆管癌合并胆总管结石，而行CT、ERCP和EUS只考虑胆总管结石，随访该患者3个月后行外科手术最终诊断为胆总管下端癌；
1例EUS、TUS、CT下提示结石，而在ERCP下考虑炎性，不除外有结石，随访该患者3个月后仍未见结石；
2例在EUS下显示胆总管泥沙样结石(其中包括1例在CT中显示胆总管泥沙样结石)，而在TUS和ERCP下EST后未见结石，随访3个月后，此2例患者均未出现胆绞痛、发热等症状。对于同一例患者，对TUS、CT没能检出的胆总管微小结石，EUS能及时发现，并经ERCP下EST取石治疗(图2)。48例阳性患者中，EUS检查出胆总管结石和/或胆囊结石合并泥沙样结石5例，而单纯胆总管泥沙样结石40例，1例仅检出胆总管结石，2例未检测出任何结石，EUS检测胆总管泥沙样结石的敏感度、特异度和准确度分别为93.75%、60.00%和90.57%；
CT检出单纯胆总管泥沙样结石29例，3例胆总管泥沙样结石合并有胆囊结石，其余均未检出泥沙样结石及其他类型结石，CT对胆总管泥沙样结石检测的敏感度、特异度和准确度分别为66.67%、80.00%和67.92%；
TUS检出1例可见胆囊结石，但未见胆总管泥沙样结石(图2)，检出胆总管泥沙样结石27例，余未显示结石征象,TUS对胆总管泥沙样结石检测的敏感度、特异度和准确度分别为56.25%、100.00%和60.38%。经过统计分析，EUS检出胆总管泥沙样结石的准确度与CT相比，差异存在统计学意义(χ2=8.26，P=0.004)，EUS诊断准确度与TUS相比，差异存在统计学意义(χ2=13.05，P<0.001)。所有患者在行EUS和ERCP下EST过程中未见严重的并发症。各项检查结果和对比见表2和表3所示。
表2 EUS、CT和TUS各检查结果对比
表3 EUS、CT和TUS对胆总管泥沙样结石的诊断准确性比较
注：a，TUS检查未见胆总管微小结石,见胆囊结石；
b，CT未见胆总管微小结石；
c，EUS显示胆总管微小结石；
d，ERCP下取石。
胆总管泥沙样结石多数是胆囊结石排到胆管所致，作为胆系结石的一种特殊类型，其与常见胆系结石的临床意义相似，患者起病早期，可无临床症状，严重时可导致反复胆道梗阻、急性胰腺炎等发作[6,16]。
本研究中53例患者均有不同程度的腹痛、黄疸、胆总管扩张、生化异常等，其中48例患者在ERCP下EST被证明有胆总管泥沙样结石；
TUS对胆总管泥沙样结石检测的敏感度、特异度和准确度(分别为56.25%、100.00%和60.38%)与之前研究[10]报道的检出率(55%)相接近。TUS检出率低的原因考虑是腹部脂肪或胃肠道气体等影响了胆管的成像[17]。CT分辨率较高，且不受患者腹部脂肪和胃肠道气体干扰，在胆管结石诊断中具有显著优势，尤其对用于急腹症的鉴别诊断，但其对等密度或低密度的胆总管结石、胆总管泥沙样结石诊断准确度偏低[11]。在本研究中，CT对胆总管微小结石的检测准确率仅66.67%。有研究[13,18-19]报道EUS检查胆总管结石的敏感度为93%，特异度为97%，阳性预测值为98%，阴性预测值为88%，其证实EUS检查和ERCP一样敏感，并且具有较低的病死率和并发症发生率，提示EUS检查可防止对胆总管结石进行不适当的侵入性探查。本研究显示，EUS检测胆总管泥沙样结石的敏感度、特异度和准确度分别为93.75%、60.00%和90.57%，其对胆总管泥沙样结石的检出率均高于CT和TUS，差异均有统计学意义(P值均<0.025)，说明以ERCP下EST取石排石为诊断胆总管泥沙样结石的金标准，EUS在检测胆总管泥沙样结石方面优于CT和TUS，且在本研究中没有观察到EUS相关的并发症；
但在本研究中其特异性较低，考虑与样本量少有关，因此,EUS诊断胆总管泥沙样结石的特异性还需进一步研究。同时本研究在ERCP下有2例未见到任何结石，而在EUS或CT中诊断有泥沙样结石，考虑是由于各项检查未在同一天完成，胆总管泥沙样结石可能自行从胆总管中流出所致，所以，需尽量缩小检查的间隔时间以尽可能达到检查的准确性。磁共振胰胆管造影对胆总管结石也具有较好的诊断准确性[20]，本研究的初始计划中也有意对MRCP与EUS进行比较，但被纳入研究的患者同意行MRCP检查的人数过少，因此未将MRCP检查纳入该研究中，可待进一步扩大研究时限和实行多中心大样本研究以进一步明确EUS对胆系泥沙样结石诊断的价值。同时为了进一步推广EUS的应用价值，可考虑将直接行ERCP所需费用与EUS检查结果为真阴性而避免行ERCP的总费用进行比较，以此探索EUS所带来的临床经济效益。本研究证实EUS是ERCP前对胆总管泥沙样结石进行筛查的较好工具，尤其对于高度怀疑胆石症或临床上常规影像学检查为阴性的患者，首先接受EUS检查，可以避免进行后续诊断性ERCP，从而减少相关成本和并发症。
然而，EUS有其自身的缺点，尽管EUS在诊断胆系结石方面具有极好的准确性，但在胆道积气、十二指肠憩室、手术夹或钙化性胰腺炎的病例中可能出现假阴性结果，其中结石也可以移到右肝管，此情况采用EUS探查可能是一项挑战[21]。此外它也伴随着内窥镜检查特有的潜在并发症(如出血、穿孔等)，对于上消化道手术后致消化道解剖改变的患者可能无法行EUS检查，而且EUS诊断准确性主要取决于操作者内窥镜和超声技术水平[18]。本研究结果结合Chen[22]的分析评估可以提出诊断可疑胆总管泥沙样结石的诊治策略(图3)；
当需要立即诊断和治疗时，EUS是首选，因为与CT和TUS相比，EUS对泥沙样结石的敏感性更好；
当所有检查结果均为阴性时，跟踪随访可能是一种选择。最后，本病例数量有限，这仍然是一个有待探讨的开放问题。
图3 可疑胆总管泥沙样结石的诊治策略
伦理学声明：该研究于2020年7月1日经由广西壮族自治区南溪山医院伦理委员会审批通过，批号：NXSYY-2020-008，所有患者均签署知情同意书。
利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。
作者贡献声明：王雪彩负责收集与整理数据，资料分析，撰写论文；
李晓燕、潘炜、杨良庆、张海莲参与收集及分析数据及部分论文修改；
张启芳负责课题设计，拟定写作思路，指导撰写，修改论文并最后定稿。
