孙一奎救治外感病误治思路探微❋

时间:2023-06-14 13:00:07 公文范文 来源:网友投稿

张思源,徐诚博,黄 琳,张 玉,葛淑凡,江 伟,吴元洁

(安徽中医药大学,合肥 230012)

孙一奎是我国明代著名医家,亦为新安十大医家之一。著有《孙文垣医案》《赤水玄珠》等书。《孙文垣医案》中记录较多六淫、疫病等外感病的误治案例,救治过程翔实,诊疗特色鲜明。《赤水玄珠》中亦有关于坏病治则治法的精彩论述。而探究疫病等外感病的救误思路,对于传染病并发症的治疗和药物不良反应的缓解方面有重大意义。笔者总结了孙一奎坏病辨治的理法方药体系,以期发挥中医药在外感病,尤其是疫病的诊疗优势。

医案所及主要有六淫、疫后坏病。其中,疫病主要包括时疫、痘疹、大头瘟等。对于坏病,孙氏按照先明病因、再查前剂、后观脉证的思路进行辨证。

1.1 先明病因,知感何邪

坏病由主证误治而生,辨认主证意义重大。诚如《赤水玄珠·暑门·明暑篇》言:“凡治病需要明白辨别,慎勿混同施治”[1]。孙氏辨证的关键在于问病史,明病因。如《孙文垣医案·程巢父乃郎痢后风(有发明)》,患者筋骨肿痛,他医以白虎历节风治疗,但“欲补虚则肿愈剧,欲疏通则痛愈甚”[1]817。孙氏知其曾患痢,旋即断定病因为“治痢不善,以致寒湿秽瘀凝滞经络”,为鹤膝风兼寒湿证。再如《孙文垣医案·丘太守令侄筋痿(有发明)》中,患者外感风湿二邪而发筋痿。庸医不问病史,不明病因,均按中风治,以致过汗,气血俱虚,遂成痼疾[1]766。又如《孙文垣医案·孙安饥劳感疫食复发斑》篇因“医不察为劳倦感疫,遽以遇仙丹下之”[1]802,终成误下坏症,病情甚危。搜集病史,明确病因,不仅能从根本上降低误治概率,且对于探析坏病病机和救治过程中都具有重大意义。

1.2 再查前剂,知为何误

吴谦言:“坏病者……皆为施治失宜,所以成坏病也”[2]。施治失宜以疏方失当为多见,即药误。明确病因后,孙氏常“询前所服”,若接诊“不能开口语人”的重症患者,则会问家属或辨药渣来了解前剂。《孙文垣医案·大光禄庞太夫人寒热头痛饱闷》中,高龄妇人伤寒,庸医医治多日不效。孙氏辨药渣为“四物汤、玄胡索、牡丹皮、香附子,养血调经剂”[1]740,遂知为误补。除病案外,孙氏承袭仲景,参以临证经验,专作《赤水玄珠·药误伤人》,总结各种临床误治恶果以警醒后学。其中包括:当用和解,误用承气汤,致身发黄者死;
中暑当作热病,误用燥剂者死;
肾虚受寒,内逼浮阳之火泛上而外证似阳,误投寒凉之剂立死;
阴证身热,误用凉药者死;
伤寒汗多,用利小便药者死;
阳明病汗出津伤,若利之则死;
湿病若误汗,使人耳聋不知痛处者死;
无根失守之火,用凉药者死[1]414。因此,查明前剂是救治坏病的关键环节。

1.3 观其脉证,知犯何逆

“观其脉证,知犯何逆”是张仲景留给后世医者诊察坏病的重要法门。误治后病机变乱,传变规律难以捉摸,不免有脉症不符或脉象难以反映病证的情况,孙氏“脉症从舍”颇具特色。

1.3.1 脉症相符 《孙文垣医案·仲谏患跨马痈(有发明)》中,病人患跨马痈,医者误投苦寒败胃之剂,以致食少消瘦,神疲,脉数。“《素问》云,数脉所主其邪为热,其症为虚”[1]787,症为虚,数脉为热,脉症相合,治宜大补气血。《孙文垣医案·大宗伯董浔阳翁脾胃疾(有发明)》中,患者饮食生冷,寒湿淫胜。庸医误用消导,致使疾病缠绵难愈、痛苦非常。孙氏幸其脉症相应,“症脉虽胸腹胀痛,然易瘳也”[1]738,但用温补以疗寒即可。脉症相符是病坏后较为理想的情况,反映病情较单纯,预后良好,亦是医案中所记载最多的一类,不再赘述。

1.3.2 舍脉从症 病坏后,“症甚危恶”或脉象无益于辨证时,孙氏舍脉从症,对症下药,待症状缓解再辨刻下证。《孙文垣医案·吴肖峰令政腹痛(有发明)》中,患者染疰夏病,他医误治后病机淆乱,孙氏虑及患者咳嗽腹痛难以安寝,生气将绝,故舍脉从症,对症下药“以苏其生”[1]739,又语诸人“睡则阴气生……假令药不对症,安得有此”[1]739。又《孙文垣医案·孙令君令媳产后谵语发热泄泻(有发明)》中,病人外感风邪,庸医交投攻伐、峻补剂,使六脉乱而无绪。此时脉象仅能反映病情危重,急当舍脉从症,依症立剂。故孙氏云:“剂凭症发,难拘常套,不常之症,须用不常之药”[1]768。《孙文垣医案·南都大司马发热燥渴》中[1]774,病人先伤暑,又贪食寒凉,见泄泻、小便难等症。医家反复误治,致患者出现站立时小便点滴不通、睡卧时涓涓流出的坏症。其昼不能食、夜不能寐以致形神俱脱。孙氏直接从其症状入手,以症测证,据“此症尿窍不对”推出“脬中湿热下坠”之证,并最终采取提补元气、清下焦湿热之法使尿窍相对,救误兼除病根。

1.3.3 舍症从脉 针对病坏后出现阴阳格拒,寒热错杂之危象,孙氏强调舍症从脉,据脉象分辨。《孙文垣医案·黄源金先生内人吐血泄泻发喘(有大发明)》中,病人发热,庸医舍脉不查,仅凭症状误认阴虚之证,率投滋阴降火剂,使脾胃衰败,元气下脱。孙氏诊脉后推断为阴盛格阳证,并言:“脉与症皆可考……脉滑大,非阴虚之脉……”[1]794故投桂枝干姜等温热剂消前医寒凉之弊以回阳救逆。《赤水玄珠·药误伤人》亦云:“……面赤燥热,身有微热,渴欲饮水,状如阳证,误投寒凉则死”[1]414。如《孙文垣医案·仲登阳症似阴(有发明)》中,病人患春温,医者误补,大发呕逆,水泄肠鸣。依脉象当属阳证,而其他医家因其水泄呕吐等症状误认为寒,欲投辛温,孙氏明确指出:“阴阳寒热之间,辨之不真,生死反掌耳,兹当舍症而从脉也……”[1]788。

笔者以误补而益火助热、误下致表里同病、误汗后耗气伤津为坏病的病机关键,归纳出孙氏清消并举、清解补兼施,清补为宜的救误三法。

2.1 误补而益火助热,清、消并举

邪盛妄用补法,非但无益于正气,反而益火助热。邪气入里,易与有形之邪相互搏结,此时不仅要清解外感之邪,更要消导有形之邪,即仲景所谓“当随其所得而攻之”。孙氏救治误补多清、消并举。《孙文垣医案·孙令君令媳产后谵语发热泄泻(有发明)》[1]768中,患者表证未解,内有食积,医者用参术补剂闭门留寇,后又用苦寒、大补之剂交错投之。孙氏结合前剂推断刻下为暑气内合食积、瘀血之火热证,选用益元散解暑清热,红曲、泽兰叶、京三棱分消食积、瘀血、参术补剂。《孙文垣医案·仲登阳症似阴(有发明)》中[1]788,病人感热,医者误进理中汤补之,致呕逆不能食,昼夜不得眠。孙氏据舌脉及前剂,确定为误补后邪热愈盛,炼液为痰,痰热郁结中焦,气机升降失调之痰热内扰证,用温胆汤加黄连、柴胡、干葛以清热利胆,消痰导滞。《孙文垣医案·邵伯成女经行而浴感冒大发寒热呕吐烦躁》[1]790中,病人素有积痰,复感冒风邪,表未解而误服人参补剂,致痰热互结,用加味温胆汤以清热利胆,消痰行气。

2.2 误下致表里同病,清、解、补兼施

孙氏曰:“伤寒误下,变无定体……其变无穷”[1]394。外感误下,邪气内陷,下迫大肠,为协热下利,而表证犹在,为热盛不退。救治误下坏病,孙氏清里热、解肌表、补中气三法兼施以表里双解,安护中州。《孙文垣医案·吴中岳孺人疫后坏症》[1]806中,病人感风,内伤饮食,医用巴豆丸等峻剂重下,高热不退,神志昏迷,不省人事。此为误下后邪热内陷,复上扰心神,且表证犹在,当表里同治。孙氏用石膏、黄芩清热泻火,柴胡解肌退热,人参、甘草补脾益胃,顾护中州,共奏表里双解、和胃安中之效。《孙文垣医案·孙安饥劳感疫食复发斑》[1]802中,患者体虚感疫,庸医误下,致大泻三四十次。孙氏“知为误下坏症”,治法同上,更加轻清升发之葛根助柴胡解肌退热。《孙文垣医案·万肃庵先生令郎发热旬日口渴舌干色如沉香》[1]833中,患儿高热,他医下之两次,热不减。孙氏言:“乳下婴孩,脏腑薄脆,不可乱攻。”故在清里、解肌、补中的基础上,减去黄芩、栀子,用微寒之升麻助石膏清热,重用人参以补土。

2.3 误汗后耗气伤津,清、补为益

精津血汗异名而同类,误汗则耗气伤津。孙氏主张“病坏之后,以补药收功者多”[1]97,提倡误汗后以清、补二法治疗为益。《孙文垣医案·丘太守令侄筋痿(有发明)》[1]766中,患者感风湿,他医误汗,正气大伤,终成痼疾。孙氏参其病因与脉症,知为风去湿存兼气血两虚证,故以鹿角胶、龟板、虎骨等血肉有情之品,配清利水湿之五加皮、薏苡仁疗之。《孙文垣医案·孙合溪翁八旬而发寒热咳嗽汗出不止呃呃连声》[1]795中,老者体虚伤寒,庸医用芎苏散误汗,致胃气上逆发呕呃,热扰心神而神昏。孙氏虑及正气已虚,邪气犹在,故以六君子汤为底方,加清热化痰之竹茹与滋阴生津之石斛,共奏清热养阴、补气健脾之功。《孙文垣医案·汪兄时疫热病汗出不止》[1]802中,病人时疫,他医不查脉证,大发其汗,致阴虚内热之相火与天行时疫之君火里应外合。“外君火之症折以寒凉,内相火之症补以甘温”[3],孙氏合用甘寒清解之白虎汤与补气生津之生脉散,再加石斛,寓攻于补,清补兼施。

3.1 陈皮-黄连

《孙文垣医案·仲登阳症似阴(有发明)》[1]788《孙文垣医案·邵伯成女经行而浴感冒大发寒热呕吐烦躁》[1]790《孙文垣医案·爱泉伤风咳嗽声哑右边不能贴席》[1]780等病案中,患者病坏后,痰与邪热相互搏结,气机阻滞。孙氏救误亦擅从化痰入手,善用辛散陈皮为君行气消痰,使邪热无所依附,再配以苦寒黄连,二者相伍,辛开苦降、调畅气机,亦是其临床用药特色“寒热并用,辛开苦降以调阴阳”[4]的有力证据。

3.2 柴胡-黄芩

该药对源自经方小柴胡汤,临床有显著的退热效果[5]。误下后脾胃受伤,协热下利,外证不除而高热不退,甚至热扰心神,出现神昏谵语、循衣摸床等危候。柴胡最擅解肌退热,黄芩苦寒善清里热,亦有坚阴之功,表里双解,退热之力尤胜。孙氏则在《孙文垣医案·吴中岳孺人疫后坏症》[1]806《孙文垣医案·孙安饥劳感疫食复发斑》[1]802《孙文垣医案·爱泉伤风咳嗽声哑右边不能贴席》[1]780等案中,广泛使用该药对救治误下坏病。

3.3 石斛-甘草

泥于一家之言,用药偏执守套,不辨病因病机而滥用苦寒或过用辛热,是病坏之根源所在。孙氏诊察坏病首重病因,再查疏方之误,后参以刻下脉症。针对误补、误汗、误下分别施以清消、清解补、清补之法应对,以攻散邪结,求其病本。发掘孙一奎针对外感病误治所生“坏病”的救治思路,对诊治外感病提供了借鉴经验。学者应进一步挖掘古代医家的坏病救治思路、用药规律等,并分析其运用于临床传染病诊疗中的可行性,以提高中医药在现代临床中的参与度。

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