张思源，徐诚博，黄 琳，张 玉，葛淑凡，江 伟，吴元洁
(安徽中医药大学，合肥 230012)
孙一奎是我国明代著名医家，亦为新安十大医家之一。著有《孙文垣医案》《赤水玄珠》等书。《孙文垣医案》中记录较多六淫、疫病等外感病的误治案例，救治过程翔实，诊疗特色鲜明。《赤水玄珠》中亦有关于坏病治则治法的精彩论述。而探究疫病等外感病的救误思路，对于传染病并发症的治疗和药物不良反应的缓解方面有重大意义。笔者总结了孙一奎坏病辨治的理法方药体系，以期发挥中医药在外感病，尤其是疫病的诊疗优势。
医案所及主要有六淫、疫后坏病。其中，疫病主要包括时疫、痘疹、大头瘟等。对于坏病，孙氏按照先明病因、再查前剂、后观脉证的思路进行辨证。
1.1 先明病因，知感何邪
坏病由主证误治而生，辨认主证意义重大。诚如《赤水玄珠·暑门·明暑篇》言：“凡治病需要明白辨别，慎勿混同施治”[1]。孙氏辨证的关键在于问病史，明病因。如《孙文垣医案·程巢父乃郎痢后风(有发明)》，患者筋骨肿痛，他医以白虎历节风治疗，但“欲补虚则肿愈剧，欲疏通则痛愈甚”[1]817。孙氏知其曾患痢，旋即断定病因为“治痢不善，以致寒湿秽瘀凝滞经络”，为鹤膝风兼寒湿证。再如《孙文垣医案·丘太守令侄筋痿(有发明)》中，患者外感风湿二邪而发筋痿。庸医不问病史，不明病因，均按中风治，以致过汗，气血俱虚，遂成痼疾[1]766。又如《孙文垣医案·孙安饥劳感疫食复发斑》篇因“医不察为劳倦感疫，遽以遇仙丹下之”[1]802，终成误下坏症，病情甚危。搜集病史，明确病因，不仅能从根本上降低误治概率，且对于探析坏病病机和救治过程中都具有重大意义。
1.2 再查前剂，知为何误
吴谦言：“坏病者……皆为施治失宜，所以成坏病也”[2]。施治失宜以疏方失当为多见，即药误。明确病因后，孙氏常“询前所服”，若接诊“不能开口语人”的重症患者，则会问家属或辨药渣来了解前剂。《孙文垣医案·大光禄庞太夫人寒热头痛饱闷》中，高龄妇人伤寒，庸医医治多日不效。孙氏辨药渣为“四物汤、玄胡索、牡丹皮、香附子,养血调经剂”[1]740，遂知为误补。除病案外，孙氏承袭仲景，参以临证经验，专作《赤水玄珠·药误伤人》，总结各种临床误治恶果以警醒后学。其中包括：当用和解，误用承气汤，致身发黄者死；
中暑当作热病，误用燥剂者死；
肾虚受寒，内逼浮阳之火泛上而外证似阳，误投寒凉之剂立死；
阴证身热，误用凉药者死；
伤寒汗多，用利小便药者死；
阳明病汗出津伤，若利之则死；
湿病若误汗，使人耳聋不知痛处者死；
无根失守之火，用凉药者死[1]414。因此，查明前剂是救治坏病的关键环节。
1.3 观其脉证，知犯何逆
“观其脉证，知犯何逆”是张仲景留给后世医者诊察坏病的重要法门。误治后病机变乱，传变规律难以捉摸，不免有脉症不符或脉象难以反映病证的情况，孙氏“脉症从舍”颇具特色。
1.3.1 脉症相符 《孙文垣医案·仲谏患跨马痈(有发明)》中，病人患跨马痈，医者误投苦寒败胃之剂，以致食少消瘦，神疲，脉数。“《素问》云，数脉所主其邪为热，其症为虚”[1]787，症为虚，数脉为热，脉症相合，治宜大补气血。《孙文垣医案·大宗伯董浔阳翁脾胃疾(有发明)》中，患者饮食生冷，寒湿淫胜。庸医误用消导，致使疾病缠绵难愈、痛苦非常。孙氏幸其脉症相应，“症脉虽胸腹胀痛，然易瘳也”[1]738，但用温补以疗寒即可。脉症相符是病坏后较为理想的情况，反映病情较单纯，预后良好，亦是医案中所记载最多的一类，不再赘述。
1.3.2 舍脉从症 病坏后，“症甚危恶”或脉象无益于辨证时，孙氏舍脉从症，对症下药，待症状缓解再辨刻下证。《孙文垣医案·吴肖峰令政腹痛(有发明)》中，患者染疰夏病，他医误治后病机淆乱，孙氏虑及患者咳嗽腹痛难以安寝，生气将绝，故舍脉从症，对症下药“以苏其生”[1]739，又语诸人“睡则阴气生……假令药不对症，安得有此”[1]739。又《孙文垣医案·孙令君令媳产后谵语发热泄泻(有发明)》中，病人外感风邪，庸医交投攻伐、峻补剂，使六脉乱而无绪。此时脉象仅能反映病情危重，急当舍脉从症，依症立剂。故孙氏云：“剂凭症发，难拘常套，不常之症，须用不常之药”[1]768。《孙文垣医案·南都大司马发热燥渴》中[1]774，病人先伤暑，又贪食寒凉，见泄泻、小便难等症。医家反复误治，致患者出现站立时小便点滴不通、睡卧时涓涓流出的坏症。其昼不能食、夜不能寐以致形神俱脱。孙氏直接从其症状入手，以症测证，据“此症尿窍不对”推出“脬中湿热下坠”之证，并最终采取提补元气、清下焦湿热之法使尿窍相对，救误兼除病根。
1.3.3 舍症从脉 针对病坏后出现阴阳格拒，寒热错杂之危象，孙氏强调舍症从脉，据脉象分辨。《孙文垣医案·黄源金先生内人吐血泄泻发喘(有大发明)》中，病人发热，庸医舍脉不查，仅凭症状误认阴虚之证，率投滋阴降火剂，使脾胃衰败，元气下脱。孙氏诊脉后推断为阴盛格阳证，并言：“脉与症皆可考……脉滑大，非阴虚之脉……”[1]794故投桂枝干姜等温热剂消前医寒凉之弊以回阳救逆。《赤水玄珠·药误伤人》亦云：“……面赤燥热，身有微热，渴欲饮水，状如阳证，误投寒凉则死”[1]414。如《孙文垣医案·仲登阳症似阴(有发明)》中，病人患春温，医者误补，大发呕逆，水泄肠鸣。依脉象当属阳证，而其他医家因其水泄呕吐等症状误认为寒，欲投辛温，孙氏明确指出：“阴阳寒热之间，辨之不真，生死反掌耳，兹当舍症而从脉也……”[1]788。
笔者以误补而益火助热、误下致表里同病、误汗后耗气伤津为坏病的病机关键，归纳出孙氏清消并举、清解补兼施，清补为宜的救误三法。
2.1 误补而益火助热，清、消并举
邪盛妄用补法，非但无益于正气，反而益火助热。邪气入里，易与有形之邪相互搏结，此时不仅要清解外感之邪，更要消导有形之邪，即仲景所谓“当随其所得而攻之”。孙氏救治误补多清、消并举。《孙文垣医案·孙令君令媳产后谵语发热泄泻(有发明)》[1]768中，患者表证未解，内有食积，医者用参术补剂闭门留寇，后又用苦寒、大补之剂交错投之。孙氏结合前剂推断刻下为暑气内合食积、瘀血之火热证，选用益元散解暑清热，红曲、泽兰叶、京三棱分消食积、瘀血、参术补剂。《孙文垣医案·仲登阳症似阴(有发明)》中[1]788，病人感热，医者误进理中汤补之，致呕逆不能食，昼夜不得眠。孙氏据舌脉及前剂，确定为误补后邪热愈盛，炼液为痰，痰热郁结中焦，气机升降失调之痰热内扰证，用温胆汤加黄连、柴胡、干葛以清热利胆，消痰导滞。《孙文垣医案·邵伯成女经行而浴感冒大发寒热呕吐烦躁》[1]790中，病人素有积痰，复感冒风邪，表未解而误服人参补剂，致痰热互结，用加味温胆汤以清热利胆，消痰行气。
2.2 误下致表里同病，清、解、补兼施
孙氏曰：“伤寒误下，变无定体……其变无穷”[1]394。外感误下，邪气内陷，下迫大肠，为协热下利，而表证犹在，为热盛不退。救治误下坏病，孙氏清里热、解肌表、补中气三法兼施以表里双解，安护中州。《孙文垣医案·吴中岳孺人疫后坏症》[1]806中，病人感风，内伤饮食，医用巴豆丸等峻剂重下，高热不退，神志昏迷，不省人事。此为误下后邪热内陷，复上扰心神，且表证犹在，当表里同治。孙氏用石膏、黄芩清热泻火，柴胡解肌退热，人参、甘草补脾益胃，顾护中州，共奏表里双解、和胃安中之效。《孙文垣医案·孙安饥劳感疫食复发斑》[1]802中，患者体虚感疫，庸医误下，致大泻三四十次。孙氏“知为误下坏症”，治法同上，更加轻清升发之葛根助柴胡解肌退热。《孙文垣医案·万肃庵先生令郎发热旬日口渴舌干色如沉香》[1]833中，患儿高热，他医下之两次，热不减。孙氏言：“乳下婴孩，脏腑薄脆，不可乱攻。”故在清里、解肌、补中的基础上，减去黄芩、栀子，用微寒之升麻助石膏清热，重用人参以补土。
2.3 误汗后耗气伤津，清、补为益
精津血汗异名而同类，误汗则耗气伤津。孙氏主张“病坏之后，以补药收功者多”[1]97，提倡误汗后以清、补二法治疗为益。《孙文垣医案·丘太守令侄筋痿(有发明)》[1]766中，患者感风湿，他医误汗，正气大伤，终成痼疾。孙氏参其病因与脉症，知为风去湿存兼气血两虚证，故以鹿角胶、龟板、虎骨等血肉有情之品，配清利水湿之五加皮、薏苡仁疗之。《孙文垣医案·孙合溪翁八旬而发寒热咳嗽汗出不止呃呃连声》[1]795中，老者体虚伤寒，庸医用芎苏散误汗，致胃气上逆发呕呃，热扰心神而神昏。孙氏虑及正气已虚，邪气犹在，故以六君子汤为底方，加清热化痰之竹茹与滋阴生津之石斛，共奏清热养阴、补气健脾之功。《孙文垣医案·汪兄时疫热病汗出不止》[1]802中，病人时疫，他医不查脉证，大发其汗，致阴虚内热之相火与天行时疫之君火里应外合。“外君火之症折以寒凉，内相火之症补以甘温”[3]，孙氏合用甘寒清解之白虎汤与补气生津之生脉散，再加石斛，寓攻于补，清补兼施。
3.1 陈皮-黄连
《孙文垣医案·仲登阳症似阴(有发明)》[1]788《孙文垣医案·邵伯成女经行而浴感冒大发寒热呕吐烦躁》[1]790《孙文垣医案·爱泉伤风咳嗽声哑右边不能贴席》[1]780等病案中，患者病坏后，痰与邪热相互搏结，气机阻滞。孙氏救误亦擅从化痰入手，善用辛散陈皮为君行气消痰，使邪热无所依附，再配以苦寒黄连，二者相伍，辛开苦降、调畅气机，亦是其临床用药特色“寒热并用，辛开苦降以调阴阳”[4]的有力证据。
3.2 柴胡-黄芩
该药对源自经方小柴胡汤，临床有显著的退热效果[5]。误下后脾胃受伤，协热下利，外证不除而高热不退，甚至热扰心神，出现神昏谵语、循衣摸床等危候。柴胡最擅解肌退热，黄芩苦寒善清里热，亦有坚阴之功，表里双解，退热之力尤胜。孙氏则在《孙文垣医案·吴中岳孺人疫后坏症》[1]806《孙文垣医案·孙安饥劳感疫食复发斑》[1]802《孙文垣医案·爱泉伤风咳嗽声哑右边不能贴席》[1]780等案中，广泛使用该药对救治误下坏病。
3.3 石斛-甘草
泥于一家之言，用药偏执守套，不辨病因病机而滥用苦寒或过用辛热，是病坏之根源所在。孙氏诊察坏病首重病因，再查疏方之误，后参以刻下脉症。针对误补、误汗、误下分别施以清消、清解补、清补之法应对，以攻散邪结，求其病本。发掘孙一奎针对外感病误治所生“坏病”的救治思路，对诊治外感病提供了借鉴经验。学者应进一步挖掘古代医家的坏病救治思路、用药规律等，并分析其运用于临床传染病诊疗中的可行性，以提高中医药在现代临床中的参与度。
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