朱剑，边素艳*，刘姗姗，王彬华，徐洪丽，何昆仑
(1中国人民解放军总医院第二医学中心心血管内科，北京 100853；
2中国人民解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100853；
3慢性心衰精准医学北京市重点实验室，北京 100853；
中国人民解放军总医院医学创新研究部：4灾害医学研究中心，5大数据研究中心，北京 100853)
老年人是心力衰竭和贫血的高患病人群，二者的共病现象在临床中较为常见。研究表明，急性或慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者无论左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)[1,2]如何，贫血都是其死亡和再住院的独立预测因子[3]。射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)作为老年人最常见的心力衰竭类型，与贫血的关系密切，但机制不明[4]。研究表明，贫血与心脏前负荷相关的舒张功能障碍指标相关[5]，目前国内尚缺乏老年HFpEF合并贫血患者超声心脏结构和功能特点的真实世界数据。本研究旨在探索合并贫血对HFpEF患者心脏结构及功能的影响，以期为贫血导致HFpEF不良预后的机制研究提供临床资料。
1.1 研究对象
通过解放军总医院住院患者电子病历系统，检索并收集2008年2月至2019年12月出院诊断中包含CHF的4 650例老年患者(年龄≥60岁)的临床资料。根据住院首次心脏超声及生化检验结果，最终纳入2 281例HFpEF患者为研究对象。纳入标准：(1)具备心力衰竭症状和体征；
(2)纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级≥Ⅱ级；
(3)符合我国《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)》中CHF的诊断标准[6]，即N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)>220 pg/ml诊断为窦性心律，NT-proBNP>660 pg/ml诊断为心房颤动；
(4)LVEF≥50%。根据世界卫生组织对贫血的诊断标准[7](血红蛋白(hemoglobin，HGB)女性<12 g/dl，男性<13 g/dl)，将HFpEF分为贫血组949例和对照组1 332例。
1.2 方法
(1)收集患者的一般资料包括年龄、性别、身高、体质量、血压及NYHA分级等；
(2)实验室指标包括HGB、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)及NT-proBNP等；
(3)超声心动图常用的心脏结构及功能指标包括心房/心室内径及容积、左心室后壁厚度、右心室内径、主肺动脉内径、下腔静脉内径及LVEF等。以下指标通过二次计算获得：体质量指数(body mass index，BMI)、体表面积、左心房容积指数(left atrial volume index，LAVI)、左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)及相对室壁厚度[8]。估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)采用慢性肾脏病流行病学协作组公式计算[9]。
1.3 统计学处理
2.1 2组患者一般资料比较
2 281例老年HFpEF患者中合并贫血者949例(41.6%)；
合并CKD患者1 107例(48.5%)，其中贫血组CKD患病率为67.8%(643/949)，显著高于对照组34.8%(464/1 332)，差异有统计学意义(P<0.05)。贫血组男性、年龄、收缩压、院内全因死亡率、FBG、NT-proBNP、肌钙蛋白T显著高于对照组，BMI、HGB、eGFR显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组间NYHA心功能分级和慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)分期比较，差异均有统计学意义(均P<0.05；
表1)。
表1 2组患者一般资料比较
2.2 HGB的影响因素分析
以HGB为因变量，将单因素分析中P<0.05的自变量(白蛋白、logCRP、年龄≥75岁、logNT-proBNP和CKD≥4期)纳入多元线性回归分析，结果显示CRP、NT-proBNP及CKD≥4期是HGB的危险因素，而白蛋白则是保护因素(均P<0.05；
表2)。
表2 血红蛋白的影响因素分析
2.3 2组患者心脏超声指标比较
心脏超声显示，与对照组相比，贫血组左心扩大更明显(左心房前后径、LAVI、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期容量及左心室舒张末期容量显著增大)；
左心室肥厚更显著(LVMI和左心室后壁厚度显著增加)；
右心负荷更重(右心室内径、主肺动脉内径和下腔静脉内径显著增加)，差异均有统计学意义(均P<0.05；
表3)。
表3 2组患者心脏超声指标比较
2.4 HGB与心脏超声指标关系分析
以心脏超声指标为因变量，HGB为自变量，进行单因素及多元线性回归分析。结果显示，在调整性别、年龄、BMI、冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症及CKD等因素后，HBG是左心室收缩末期容量、左心室舒张末期容量、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径、左心室质量指数及LAVI的独立危险因素(均P<0.05；
表4)。
表4 血红蛋白与心脏超声指标关系分析
HFpEF是老年CHF的最常见类型，其病因及病理机制复杂，缺乏有效的治疗措施。贫血作为老年CHF最重要并发疾病之一，是CHF恶化、再住院率及死亡率增加的重要影响因素。研究贫血对HFpEF患者心脏结构重构及功能的影响，可为心力衰竭-贫血共病的病理生理特点及机制研究提供资料。本研究回顾性分析了HFpEF合并贫血患者的临床特征及心脏结构和功能改变，发现HFpEF患者贫血的患病率高达41.6%。多因素分析显示，CRP、NT-proBNP升高，以及CKD≥4期是HFpEF患者合并贫血的独立危险因素，提示炎症状态及严重心、肾功能受损在HFpEF患者的贫血发生中的起重要作用。慢性炎症状态可导致机体免疫功能紊乱，营养状况变差，从而影响铁代谢，加重贫血。此外，炎症状态下单核吞噬细胞对红细胞的破坏增加，部分患者会出现胃肠道、泌尿系统或呼吸道的出血，导致机体失血[10]。CKD是HFpEF的常见共病之一，本研究中HFpEF合并CKD患者共1107例，患病率高达48.5%，其中贫血组CKD患病率为67.8%，显著高于对照组34.8%。CKD患者贫血的发病机制是多方面的，主要包括促红细胞生成素的相对缺乏、尿毒症毒素对红细胞膜的损伤以及尿毒症毒素和红细胞抑制因子对骨髓造血的影响[11]。HFpEF通过多种通路与CKD发生交互作用，包括炎症、免疫反应、神经内分泌机制、代谢营养变化、容量及酸碱平衡等。有研究发现，心功能的恶化会加重肾脏损害，从而进一步加剧贫血。此外，严重心力衰竭患者因胃肠道淤血，也可引起营养不良性贫血[12]。
本研究还发现，2组患者心脏超声结构和功能存在显著差异。贫血组心脏结构重构更显著，表现为左心扩大、左心室肥厚，右心负荷加重等。与心脏舒张功能障碍有关的指标，如LAVI、相对室壁厚度及LVMI，在贫血组升高更为显著(均P<0.05)，提示贫血组左心室舒张功能更差。多元线性回归分析显示，HGB与左心室收缩末期容量、左心室舒张末期容量、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径、左心室质量指数以及LAVI等指标呈负相关，与Burns等[5]的研究结果基本一致。贫血对心脏结构和功能的影响主要表现在血液动力学及心脏负荷的变化上，会导致每搏输出量、心脏指数和心脏容积增加[13,14]。此外，贫血也会降低心肌细胞的携氧能力及能量效率[15]，进而加剧心功能的恶化。研究发现，贫血与CHF患者运动能力降低、住院时间延长、住院次数增多、生活质量变低、病情恶化以及预后不良相关[15]。本研究也显示，贫血组院内全因死亡率为对照组的2.39倍。由此可见，心力衰竭与贫血互为因果，恶性循环，可能是导致不良预后的原因。因此，加强老年HFpEF患者贫血的筛查和干预是CHF综合管理的重要内容。
本研究存在一定局限性：(1)本研究的对象为老年HFpEF住院患者，不能代表所有年龄段、门诊或社区以及其他类型的CHF人群；
(2)受回顾性资料的限制，用于HFpEF诊断的心脏舒张功能指标，如肺动脉收缩压等数据缺失，研究结果可能存在偏差；
(3)缺乏血清铁等指标数据，未能系统分析贫血原因。纠正贫血能否逆转心脏重构、改善心脏功能，有待进一步研究。
综上，老年HFpEF住院患者合并贫血临床常见，炎症、严重的心肾功能损害是贫血的重要危险因素。合并贫血患者心脏结构重构和舒张功能障碍更显著，贫血可能是院内死亡风险增加的病理生理机制。
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