李一超 占鸣 谢春梅 高明
随着磁共振的广泛应用，肩关节磁共振成为检查肩关节病变的重要方法。有研究表明［1-3］肱骨头囊变与肩袖损伤存在一定关联，肱骨头囊变的位置、大小、患者年龄的不同对应着不同程度的肩袖损伤。然而，目前，肱骨头囊变与肩峰指数、肩峰角、最短肩肱间距等反映肩峰下撞击的定量参数研究较少。因此，本研究对肱骨头囊变与肩袖损伤程度、肩峰指数、肩峰角、最短肩肱间距的MRI影像学参数进行观察和测量，回顾性分析肱骨头囊变与这些参数的相关性，以便对肱骨头囊变的发病原因及临床意义有进一步的认识。
1.1 临床资料 收集2020年9月至2021年12月本院行肩关节MRI检查的患者，除外肩关节手术史、肿瘤史、类风湿关节炎病史、糖尿病史及肱骨头骨折。纳入348例，其中男201例，女147例；
年龄23～78（51.69±11.9）岁。其中＜40岁48例，40～50岁62例，50～60岁139例，≥60岁99例。根据是否囊变分为囊变组和无囊变组，囊变组按囊变位置分为四组。
1.2 MR检查方法 采用GE HDXT 1.5T磁共振扫描，常规使用肩关节线圈。扫描视野（FOV）18 cm×18 cm，矩阵256×256，扫描厚度3 cm，扫描间隙1 mm。MRI检查包括斜冠状位FS-T2WI（TR/TE=3,500/80 ms）；
矢状位FS-T2WI（TR/TE=3,500/80 ms）；
横断位T1WI（TR/TE=500/14 ms），FS-T2WI（TR/TE=2,000/80 ms）。
1.3 评价指标 由2名中级职称以上放射科医师进行测量，有分歧时由第3名副高级别放射科医师决定。通过PACS系统进行MRI图像分析和数据测量。测量参数包括：（1）肱骨头囊变位置：分为小结节组、解剖颈裸区组及大结节前部、后部组，分组标准为：横断位上肩关节盂中点与结节间沟的连线（A线），其内上方区域为小结节组；
结节间沟与大结节后缘连线（B线）的内侧除小结节组外的区域为解剖颈裸区组；
经B线中点画一条垂直线，垂直线上方区域为大结节前部组，下方为大结节后部组。（2）肱骨头囊变径线：在横断位和斜矢状位上选取囊变的最大径，取二者均值；
多发囊变者，选取最大囊变灶测量。（3）肩袖损伤评估：观察冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱是否存在异常，并将冈上肌腱按损伤程度分级，分级标准参考ZLATKINS［4］肩袖损伤分级标准：0级：肌腱连续，信号正常，层次清晰；
1级：肌腱连续，T2WI或STIR序列出现高信号影，但是层次尚清晰：2级，肌腱连续，T2WI或STIR序列出现高信号影，并且层次不清晰：3级，T2WI或STIR序列肌腱不连续，信号增高累及全层。（4）其他影像学评估：肩峰指数、肩峰角、最短肩肱间距。
1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
348例患者中，检出肱骨头囊变223例（64.0%）。其中小结节组58例（26.0%），大结节前组23例（10.3%），大结节后组127例（57.0%），肱骨头裸区组15例（6.7%）。小结节组囊变最大径（5.94±2.61）mm，大结节前组（5.97±3.67）mm，大结节后组（4.86±1.61）mm，肱骨头裸区组（5.75±3.08）mm，各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。小结节组肩袖损伤程度大于无囊变组，最短肩肱间距小于无囊变组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
大结节前组肩袖损伤程度大于无囊变组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
大结节后组肩袖损伤程度、肩峰指数、肩峰角大于无囊变组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1～2）。
表1 不同部位肱骨头囊变组和无囊变组间肩峰损伤程度和肩峰指数比较
表2 不同部位肱骨头囊变组和无囊变组间肩峰角和最短肩肱间距比较
肩袖由冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱和小圆肌腱组成，冈上肌腱损伤最常见，且其他肌腱的损伤常伴有冈上肌腱损伤，因此本研究选用冈上肌腱损伤程度以代表肩袖损伤评估。本研究中，肱骨头囊变好发于肱骨头大结节后组，其次为小结节组，肱骨头裸区发生率较低（6.7%）；
小结节组、大结节前组和后组冈上肌腱损伤大于无囊变组，差异有统计学意义，表明囊变与肩袖损伤密切相关，这与大多数研究结果相符合［3-6］。对于囊变形成的原因，有学者等认为［7］完整的冈上肌腱可以附着在肱骨头上，形成对滑液的屏障，防止囊肿的形成；
当肌腱纤维发生的破裂，附着点下的骨质暴露于滑液中，随着肌腱纤维裂隙的增宽，附着点骨皮质也出现裂隙，滑液渗入骨皮质，造成囊肿的形成。本研究结果表明，小结节组、大结节前组和后组囊变可能是由肩袖损伤尤其是冈上肌腱损伤所致。
SULUOVA［8］研究表明，大结节前组囊变，与肩袖损伤密切相关；
大结节后部囊变和小结节囊变，与肩袖撕裂无相关性。这可能与病例的选择有关，这需要进一步扩大样本量证实。本研究中，解剖颈裸区囊变既有存在于年轻人中，也有存在于老年人中的，作者认为解剖颈裸区囊变与肩袖损伤以及退行性改变无关，而是正常变异。大量研究表明［9-13］，肩峰指数等相关定量参数与肩峰下撞击综合征密切相关。本研究中，小结节组最短肩肱间距小于无囊变组，差异有统计学意义；
大结节后组肩峰角、肩峰指数大于无囊变组，差异有统计学意义。推测肩峰下撞击不但加重肌腱的损伤，更促进小结节和大结节后部囊变的形成。
综上所述，肩袖损伤与肱骨头囊变、肩峰下撞击之间存在相关性，肱骨头囊变与冈上肌腱损伤密切相关，肩峰下撞击会促进肱骨头囊变的发生。
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