徐 棉 王金蒙 徐贤挺 李智铭
1温州医科大学定理临床学院温州市中心医院皮肤科，温州，325000；
2温州医科大学附属第一医院皮肤科，温州，325000
太藤丘疹红皮病(papuloerythroderma of Ofuji,PEO)是一种主要发生在老年男性的罕见慢性皮肤病，病因和发病机制尚不明确，目前常见的治疗方案包括系统应用环孢菌素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂、糖皮质激素和维A酸类药物，以及补骨脂素加长波紫外线疗法(PUVA)，局部外用糖皮质激素等，近年亦有相关外文报道度普利尤单抗对PEO有较好的疗效[1]，本文报道NB-UVB治疗太藤丘疹红皮病一例并复习相关的国内外文献，对NB-UVB治疗PEO有效的可能机制进行了分析。
临床资料患者，男，78岁。因“躯干、四肢斑片1年，加重半年”于2022年2月来我科就诊。就诊前曾于外院诊断湿疹予外用糖皮质激素药膏，口服复方甘草酸苷片及抗组胺药，效果欠佳，皮损无明显缓解，近半年来皮损逐渐增多增厚，瘙痒明显，为进一步治疗遂来我院就诊。患者否认家族中类似疾病史，否认慢性疾病史，否认长期使用任何药物史，否认药物过敏史。
体格检查：系统查体未见明显异常。皮肤科检查：腹部、背部、四肢泛发棕红色、黑褐色扁平丘疹斑块，融合成片，部分皮损呈铺路石样，沿皮肤张力线分布，面部、颈部、双侧腋下、手肘窝、腹股沟可见正常皮肤，呈“折叠椅”征(图1)。
图1 腹部、背部、四肢泛发棕红色、黑褐色扁平丘疹斑块，融合成片，部分皮损呈铺路石样，沿皮肤张力线分布 图2 真皮浅层血管周围见淋巴细胞、少量嗜酸粒细胞浸润(HE,×100) 图3 躯干、四肢皮损变平，颜色变暗
辅助检查：血常规示白细胞12.2×109/L，嗜酸粒细胞百分数32.9%(0.4%～8.0%)，嗜酸粒细胞绝对值4.0×109/L(0.02×109/L～0.52×109/L)，单核细胞绝对值0.75×109/L(0.10×109/L～0.60×109/L)，红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均正常；
IgE 2034.0 IU/mL(0～100 IU/mL)；
血生化：总胆汁酸47.70 μmol/L(0.0～10.0 μmol/L)，总胆固醇5.789 mmol/L(2.84～5.69 mmol/L)，甘油三酯1.92 mol/L(0.56～1.70 mol/L)，低密度脂蛋白胆固醇4.046 mol/L(1.55～3.36 mol/L)，免疫球蛋白IgM 6.60 g/L(0.3～2.20 g/L),k/λ轻链比值3.03(1.47～2.95)，余正常；
男性肿瘤标记物糖类抗原153 16.9 kU/L(0.0～15.0 kU/L)，余正常；
游离前列腺特异抗原1.42 μg/L(<0.93 μg/L)；
尿常规：尿蛋白质+；
抗核抗体谱全套、抗丙型肝炎病毒抗体、乙肝两半、抗梅毒螺旋体抗体、抗HIV抗体均阴性；
凝血功能常规、血沉均正常。心电图及胸腹部CT均未见异常。腹部皮损组织病理示：真皮浅层血管周围见淋巴细胞、少量嗜酸粒细胞浸润(图2)。
诊断：太藤丘疹红皮病。治疗：继续外用糖皮质激素药膏，口服复方甘草酸苷片和抗组胺药，加用NB-UVB照射，平均3天一次(起始剂量0.5 J/cm2，每次增加起始剂量的10%左右)。治疗三周后患者瘙痒感明显减轻，躯干、四肢皮损变平，颜色变暗(图3)，无新发皮损，复查血常规提示嗜酸粒细胞恢复正常，IgE下降至1734 IU/mL。目前仍在随访中。
讨论太藤丘疹红皮病(PEO)是一种以红斑表现为主的慢性皮肤病，常发生在老年男性，由日本的Ofuji等[2]首次报道。它具有独特的临床表现：①躯干、四肢见泛发的暗红色或褐色的扁平丘疹，可融合成片，部分呈铺路石样改变，且皮疹沿Langer线分布，腹股沟、腋窝等皱褶处皮肤常不累及，即“折叠椅”征[3]，伴瘙痒剧烈。②实验室检查：嗜酸粒细胞及免疫球蛋白IgE水平升高，外周血淋巴细胞降低。③组织病理无明显特异性[4]，镜下表现为真皮血管周围以淋巴细胞和组织细胞的炎性细胞浸润为主[5]，可见嗜酸粒细胞。由于PEO的病理改变无明显特征，故其诊断尚需排除药物性皮炎、老年性特应性皮炎(老年性AD)等皮肤病。本例患者病史较长，皮损具有典型的“折叠椅征”，病理上已排除了T细胞淋巴瘤、麻风等皮肤疾病[6]，且其近期无使用新药史，故药物性皮炎不考虑；
另老年性AD的皮损其患者或家属有特应性皮炎病史[7]，该患者并无相关病史。它的发病机制和病因目前尚不十分明确，主要认为与感染、肿瘤、药物、免疫等多种因素有关，诸多研究提示PEO的皮损形成很可能和T 淋巴细胞介导的变态反应有关，部分和特应性皮炎相同[8，9]。目前传统的治疗方案如系统应用免疫抑制剂和糖皮质激素，疗效个体差异性较大，且安全性无法保证。PUVA 能够缓解患者的瘙痒和改善皮损，但该疗法易导致光毒反应、白内障和皮肤癌等严重的副作用，故不宜长期应用。针对此病例患者，是在其原有的治疗方案上，加用了NB-UVB光疗，治疗后，患者瘙痒感明显减轻，皮损变平变薄，复查血常规提示嗜酸粒细胞恢复正常，IgE下降明显。有相关报道指出，影响PEO发生的免疫机制和Th2关系密切[10]，亦有研究表明Th2细胞对IgE的产生和嗜酸粒细胞的存活起着决定作用[11]，而该患者这两项指标治疗前后的变化明显，从而进一步支持了Th2可能参与到了PEO的发病中，再结合PEO的组织病理学特征，推测NB-UVB治疗PEO有效的机制可能与NB-UVB有抗T淋巴细胞的作用有关。
NB-UVB是一种紫外线能量主要集中在波长296～313 nm的窄谱中波紫外线[12]，其能够透达真皮层，不仅能够改善皮损，还能缓解瘙痒症状，在临床上已被广泛应用于多种皮肤疾病，比如慢性湿疹、银屑病、斑秃、特应性皮炎、白癜风等[13]。相关研究表明[14]，NB-UVB照射皮肤后能对其免疫系统进行调节，降低Th1的活性 ，调节Th1/Th2的平衡，减少T细胞的产生，并诱导皮损中浸润的T细胞大量凋亡。NB-UVB还能通过降低患者的痒觉感受器的敏感性而减轻患者的瘙痒。
综上，本文报道使用NB-UVB治疗PEO患者取得了较好的疗效，并通过文献总结表明NB-UVB在治疗一些免疫相关性皮肤病中具有疗效佳、近期不良反应小、患者接受度高、患者临床症状快速缓解的特点，考虑到PEO的发病机制，认为NB-UVB在PEO有较好的应用前景。笔者认为不足之处在于，需要对该病例进行更长期的随访以及大样本的随机对照研究，以确定此方案的有效性及安全性，使其可以在临床推广。
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