王孟飞 郝阳泉 赵汝顺 宋佳音 许珂 许鹏 鲁超
全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 是治疗膝关节骨关节炎终末期的常用方法，可以有效缓解关节疼痛，恢复关节功能，改善患者生活质量。近年来，接受 TKA 的患者相对越来越年轻化，使得越来越多的患者对于 TKA 术后能否快速正常的重返工作岗位的期望值不断增加[1-3]。因此，对于 TKA 术后能否重返工作岗位或术后对于工作的改善情况如何成为 TKA 患者关心的主要问题之一[2-3]。而前期有关 TKA 术后患者重返工作岗位方面的研究较少。详细了解 TKA 后患者重返工作岗位的恢复情况，阐明影响 TKA 后患者重返工作岗位的相关因素，有助于指导 TKA 患者术后快速康复。本研究通过分析 TKA 术后患者重返工作岗位后的工作情况，以为临床医师在指导 TKA 患者术后康复方面提供参考。
一、纳入标准与排除标准
1. 纳入标准：( 1 ) 2020 年 1 月至 2020 年 12 月，在西安市红会医院骨坏死与关节重建病区因膝关节骨关节炎行 TKA 的患者；
( 2 ) 术前诊断为膝关节骨关节炎 [ Kellgren-Lawrence ( K-L ) 分级 Ⅲ、Ⅳ 级 ] 者；
( 3 ) 手术前 12 个月内仍从事过工作的患者；
( 4 ) 接受 TKA 时年龄 ≤ 65 岁者；
( 5 ) 初次进行单侧 TKA 者。
2. 排除标准：( 1 ) 接受双侧膝关节置换术或进行 TKA 术后翻修者；
( 2 ) 患有恶性肿瘤、精神类疾病、急重性心脑血管疾病 ( 多发腔隙性脑梗死、心肌梗死、脑梗死后遗症、心脏起搏器置入术后等 ) 者；
( 3 ) 术后 1 年内，考虑行另一侧患肢人工关节置换术 ( prosthetic replacement ) 或者其它手术治疗者；
( 4 ) 失访者。
二、术后康复措施
1. 术后 1～3 天，足踝至膝关节以上用弹力带加压包扎、冰袋冷敷以减少出血、消除肿胀、略抬高下肢。同时进行如下康复练习：( 1 ) 被动练习 ( 在医护人员指导下由陪护人员完成 )：对患肢进行由足及大腿的按摩，使用下肢静脉泵，促进下肢静脉血液回流，预防深静脉血栓形成，以快速消除下肢肿胀；
( 2 ) 患者进行主动练习：踝关节屈伸，踝关节转动，健侧肢体练习。
2. 术后第 4～7 天可继续前 3 天的练习，逐渐过度到完全主动练习：( 1 ) 被动练习：术后 3 天使用关节被动活动器 ( CPM )，压腿训练；
( 2 ) 增加仰卧在床上屈伸膝关节锻炼。
3. 术后第 8～14 天根据恢复情况继续前一阶段练习，并可进一步增加以下练习：卧床直腿抬高练习，渐进式站立练习。
4. 术后第 15～29 天继续练习被动屈曲、压腿伸动作，扶助步器辅助站立。
5. 术后第 30～90 天继续上一阶段锻炼，使用助步器辅助平路行走练习，直至可以完全脱离助步器行走和弓步练习。
三、工作情况的调查
1. 基线资料：包括患者性别、年龄、职业、身体质量指数 ( body mass index，BMI )、术前患病情况、有何种基础疾病、吸烟状况、饮酒情况、SAS 分级、术前疼痛视觉模拟评分 ( visual analogu scale，VAS )、联系方式。
2. 手术前后工作情况调查：重返工作岗位的标志，是开始通过劳动获取经济收入。包括手术前、后工作类型、离开工作岗位的时长，术后重返工作岗位的时长，术前、术后体力劳动种类的变化，术前、术后工作时长的变化，停止工作的原因。
因为有相当一部分患者群体为农民，本研究将其视为处于工作状态，根据询问每天的劳作时间和膝关节活动程度判断其工作等级，若劳动时间和强度少，将其归类为未工作人群。由 2 位高年资医师根据国家标准体力劳动强度分级标准[4]以及患者工作等级分类评估为：轻工作 ( 如职员或自营个体 )、中等工作 ( 如司机或厨师 )、重工作 ( 如工人或农民 )。
如果存在分歧，可以通过相互的讨论来解决。
3. VAS 评分[5]：从 0～10 选择一个数字代表疼痛情况；
0 代表没有任何疼痛感；
10 代表疼痛剧烈无法忍受。
4. 工作能力指数 ( work ability index，WAI ) 评 分[6]：从 0“完全无法工作”到 10“工作能力正常”。
5. Likert 量表满意度评价：患者是否对自己在 TKA 术后工作能力的满意度，从强烈不满意、不满意、可以接受、满意和非常满意进行选择。分别给予 0～4 分评分。
四、统计学处理
将描述性和分类数据整理到 MS Microsoft excel 电子表格中，并应用描述性统计得出计数和百分比。定性内容分析是通过对自由文本回应的系统评估来确定的。对于正态分布变量，比较采用独立样本 t 检验。连续非正态分布变量采用秩和检验，二分类变量采用 χ2检验。采用多元回归分析和斯皮尔曼的秩次相关性分析。所有分析均使用 SPSS 26.0 统计软件 ( IBM，Armonk，New York，USA ) 完成。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。
一、患者基本资料
本研究共纳入 147 例，其中 113 例 ( 77% ) 接受了电话随访，13 例拒绝，3 例死亡 ( 死亡原因与手术无关 )，18 例 3 次以上致电未取得联系。本组 113 例，其中女 67 例，男 46 例，平均年龄 ( 57.89±4.46 ) 岁，平均身体质量指数 ( BMI ) ( 25.80± 3.00 )，人口统计学数据与特征见表 1。吸烟和喝酒方面男女差异有统计学意义 (P＜ 0.01 )。
二、术前停止工作和术后重返工作的时长情况
1. 术前停止工作的时长：女性患者，术前 1 个月内停止工作者 11 例 ( 16% )，1～3 个月者 15 例 ( 22% )，3～6 个月者 16 例 ( 24% )，超过 6 个月者 25 例 ( 37% )；
男性患者，术前 1 个月内停止工作者 9 例 ( 20% )，1～3 个月者 10 例 ( 22% )，3～6 个月者 7 例 ( 15% )，超过 6 个月者 20 例 ( 43% ) ( 图 1 )。
2. 术后重返工作的时长：67 例女性患者中， 44 例 ( 66% ) 重返工作岗位，其中术后 1 个月以内重返工作岗位者 1 例 ( 1% )，1～3 个月者 8 例 ( 12% )，3～6 个月者 20 例 ( 30% )，＞ 6 个月者 15 例 ( 22% )。46 例男性患者中，37 例 ( 80% ) 术后重返工作岗位，其中术后 1 个月以内重返工作岗位者 2 例 ( 4% )，1～3 个月者 8 例 ( 17% )，3～6 个月者 14 例 ( 30% )，＞ 6 个月者 13 例 ( 28% ) ( 图 2 )。
图1 男性和女性患者术前停止工作时长的分布情况Fig.1 Distribution of the length of time when patients stopped work before total knee arthroplasty
图2 男性和女性患者术后重返工作岗位的时长分布Fig.2 Distribution of the length of time when patients returned to work after total knee arthroplasty
三、术前、术后工作变化情况 ( 表 2 )
表1 术前 1 年内工作的所有 TKA 患者的基线特征 ( ±s )Tab.1 Baseline characteristics of all TKA patients who worked within 1 years prior to surgery ( ± s )
表1 术前 1 年内工作的所有 TKA 患者的基线特征 ( ±s )Tab.1 Baseline characteristics of all TKA patients who worked within 1 years prior to surgery ( ± s )
注：ASA：美国麻醉医师学会患者整体情况和手术危险程度分级，a独立样本 t 检验，bχ2 检验，c表示差异明显 ( P ＜ 0.05 )，d表示差异极其明显 ( P ＜ 0.01 ) Notice: ASA: American Society of Anesthesiologists patient profile and surgical risk rating, aIndependent sample t-test, bChi-square test, cIndicated significant difference ( P ＜ 0.05 ), dIndicated extremely marked difference ( P ＜ 0.01 )
女性 ( n = 67 ) 男性 ( n = 46 ) P 值年龄 ( 岁 ) 57.24±4.19 58.85±4.71 0.059a BMI 25.91±2.92 25.63±3.14 0.627a ASA [ n ( % ) ] 0.595b 1 或 2 34 ( 50.7 ) 21 ( 45.7 ) 3 或 4 33 ( 49.3 ) 25 ( 54.3 )吸烟 0.000bd 否 67 ( 100.0 ) 16 ( 34.8 ) 是 0 ( 0.0 ) 30 ( 65.2 )喝酒 0.000bd 否 62 ( 92.5 ) 20 ( 43.5 ) 是 5 ( 7.5 ) 26 ( 56.5 )糖尿病 2 ( 3.0 ) 3 ( 3.0 ) 0.665b高血压 15 ( 22.4 ) 10 ( 21.7 ) 0.935b心血管系统疾病 7 ( 10.4 ) 6 ( 13.0 ) 0.671b
1. 术前、术后患者工作等级变化情况：术前女性患者从事轻工作、中等工作、重工作者，分别为 12 例 ( 18% )、5 例 ( 7% )、50 例 ( 75% )；
术前男性患者从事轻工作、中等工作、重工作者，分别为 3 例 ( 7% )、4 例 ( 9% )、39 例 ( 85% )。术后女性患者，从事轻工作、中等工作、重工作者，分别为 16 例 ( 24% )、17 例 ( 25% )、11 例 ( 16% )；
男性患者分为 9 例 ( 20% )、12 例 ( 26% )、16 例 ( 35% )。术后重返工作等级方面，女性和男性差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。
术后患者工作岗位等级较术前降低者 67 例 ( 59% ) ( 女 43 例，男 24 例 )；
与术前相同者 45 例 ( 40% ) ( 女 23 例，男 22 例 )，较术前增加者 1 例 ( 1% ) ( 女 1 例，男 0 例 )。女性和男性在工作等级变化方面，差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。
2. 术后体力劳动患者工作种类变化情况：TKA 术后患者重返工作岗位后工作，较术前减少者 24 例 ( 30% ) ( 女 11 例，男 13 例 )，与术前无明显变化者 23 例 ( 28% ) ( 女 9 例，男 14 例 )，较术前增多者 34 例 ( 42% ) ( 女 24 例，男 10 例 )。女性和男性在体力工作种类变化方面，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。
3. 术前、术后患者工作时长变化情况：TKA 术后患者重返工作岗位后工作时长较术前减少者 9 例 ( 11% ) ( 女 6 例；
男 3 例 )，较术前无明显变化者 35 例 ( 43% ) ( 女 10 例，男 25 例 )，较术前增加者 37 例 ( 46% ) ( 女 28 例，男 9 例 )。女性和男性在工作时长方面，差异有统计学意义 (P＜ 0.01 )。
TKA 术后未重返工作岗位的 32 例中，受 TKA 手术影响者 21 例 ( 术后疼痛 9 例，屈曲困难 21 例，僵硬 14 例 )，其它原因者 11 例 ( 退休 3 例，身体不适 6 例，未告知原因者 2 例 )。
秩次相关性分析显示重返工作岗位时长与术后工作等级间、术后工作等级与性别间、术前停止工作的时长与年龄，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。多元线性回归显示术后重返工作的时长与术前停止工作的时长及术后的工作等级之间，呈明显线性关系。
四、手术前后 VAS 评分、工作能力指数及术后工作能力满意度情况
1. VAS 评分：术前女性患者 ( 5.91±0.95 )，中位数为 6 ( IQR 6～6 )；
术后 ( 1.96±1.01 )，中位数为 2 ( IQR 1～2 )；
术前男性患者 ( 6.15±0.63 )，中位数为 6 ( IQR 6.00～6.25 )；
术后 ( 2.00±0.92 )，中位数为 2 ( IQR 1～2.25 )。
2. WAI 评分：女性患者 ( 6.84±1.51 )，中位数为 7 ( IQR 6～8 )；
男性患者 ( 7.17±1.53 )，中位数为 7 ( IQR 6.75～8 )。
3. 满意度评价：11% 的女性患者对自己的工作能力不满意，男性患者的这一比例为 2.2% ( 表 3 )。
表2 结果显示在重返工作人数、术前工作等级和工作等级变化方面女性与男性比较差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。而在术后返回工作等级、体力劳动种类变化和工作时长变化方面，女性与男性比较，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。术后重返工作岗位的女性患者中，有 55% 的患者认为自己的体力劳动种类较术前增多，64% 的患者认为自己的工作时长得到了延长。而男性患者中，只有 27% 的患者认为自己的体力劳动种类较术前增多，24% 的患者认为自己的工作时长延长。这可能与女性从事体力劳动要求较低的工作较多，而男性从事体力劳动要求较高的工作较多有关。TKA 术前男性患者重度工作所占比例为 85%，术后为 35%。女性患者术前重度工作所占比例为 75%，术后为 16%。提示工作对体力要求越高的患者，在 TKA 术后工作强度改变的可能性越大。同时，从患者职业分布可以看出，职业为农民的患者占比最高 ( 68 例，60% )，其中男性占比为 63%，女性占比为 58%，此部分人群中，作为家庭主要劳动力的男性患者，多数在术后较短时间内继续从事农业活动，而女性患者大多选择居家从事家务活动 ( 20 例 )，占术后未重返工作岗位女性人群的 87%。
表2 人群重返工作岗位情况Tab.2 Situation of people returning to work
表3 显示 TKA 术后患者疼痛方面的改善是明显的，对自己术后重返工作岗位后的工作能力满意度较高，这表明 TKA 作为治疗终末期骨关节炎最主要的手术给患者生活带来了明显的改善，能够满足患者生活的大部分场景。但在重返工作岗位方面，表 2 结果显示 TKA 术后疼痛、屈曲困难、僵硬仍然是阻碍患者重返工作岗位的三大主要原因，其中在 TKA 术后无法重返工作岗位的患者中，所有患者都有屈曲困难的问题，这与国外的研究结果相近[3,10]。
表3 手术前后 VAS 评分、工作能力指数和满意度情况Tab.3 VAS, work ability index and work ability satisfaction before and after operation
本研究共纳入 113 例，其中女 67 例，男 46 例。图 1 显示大多数患者 ( 女性：61%；
男性：59% ) 因受膝关节骨关节炎疾病的影响，在 TKA 术前 3 个月或更长时间已停止工作。图 2 显示 TKA 术后有 55% 的患者需要 3 个月或更长时间才能返回工作岗位 ( 女性：52%；
男性：59% )，而术后 1 年重返工作岗位的男性 ( 80% ) 比率高于女性 ( 66% )，这提示 TKA 术后多数患者是在术后 3 个月才可返回工作岗位，而男性对于重返工作岗位的需求更高。一项荷兰的研究结果表明 30% 的患者在 TKA 术后未重返工作岗位[14]，本研究结果为 28% ( 女性：34%；
男性：20% )。国外的多项研究显示 6 个月内未返回工作岗位的患者比为 17%[15]和 30%～40%[16-18]，本研究结果则为 53%。在电话随访时，多数患者自认为通过延长康复的时间有益于术后康复。这些结果提示相较于国外，在 TKA 术后的康复指导和宣教方面仍需要加强，且在何时重返工作岗位方面需要更多的观察和研究，寻找到一个合适的具有临床指导意义的时间点。
我国膝关节骨关节炎的总患病率约为 21.51%[7]。
TKA 是治疗终末期膝关节骨关节炎的常用手术方法。随着我国人口老龄化逐渐加重和接受 TKA 的患者相对越来越年轻化，术后重返工作岗位需求的患者也越来越多。有研究显示，预计到 2030 年，TKA 的需求量会增加 673%，美国将可能成为全球第一个年龄低于 65 岁行 TKA 手术患者占比最高的国家[8]。英国国家关节登记显示，手术年龄 ＜ 65 岁的患者人数，占所有行 TKA 患者的 32%[9]。同时，大多数患者期望 TKA 后能够提高他们的工作能力[10]。改善和缩短 TKA 术后的恢复期方面，已经有多项成功的研究，但是目前针对患者术后重返工作岗位方面的国内外研究相对缺乏。因此，TKA 术后能否重返工作岗位以及何时能更好的重返工作成为治疗的重点之一。膝关节临床研究中常用的量表如膝关节损伤与骨关节炎结果评分 ( knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS ) 量表、Oxford 量表和新版膝关节协会评分量表 ( KSS 评分量表 )，是主要用来评估日常生活活动，都忽略了重返工作岗位后所需的活动[11-13]。基于上述分析，我院骨科病区通过电话随访的方式调查了 TKA 术后患者重返工作岗位后的工作状况和恢复情况。
本研究的优势在于患者回复率高，患者电话随访数据精确性高，数据真实可靠。而局限性在于本研究是一项回顾性研究，未能获得患者 TKA 术前、术后工作的准确时间；
且仍存在失联或拒绝随访的情况，影响数据完整性；
受制于回顾性研究和电话随访的局限性，本研究未能对患者进行更加专业的膝关节疼痛功能活动度评分。
综上所述，TKA 术后患者是否可以重返工作岗位显得越来越重要。因此，在临床实践和研究中，对 TKA 术后患者进行积极有效的康复指导，了解患者术后工作情况，应该受到更多的关注。
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