马 榕，张 瑾，付乾芳，杨莉斌，宋逸飞，聂良卉，戎 萍*
（1.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心儿科，天津 300381；
2.广东省中医院，广州 510120）
热性惊厥（febrile seizure，FS），也称高热惊厥，是儿科临床常见的一种危急重症。中华医学会儿科学分会神经学组在制定《热性惊厥诊断治疗与管理专家共识（2016）》时，根据2011年美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）标准[1-2]，FS的定义为一次热程中（肛温≥38.5 ℃，腋温≥38 ℃）出现的惊厥发作，无中枢神经系统感染证据及导致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥史。临床将热性惊厥分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥两种类型。若热性惊厥发作时间≥30 min或反复发作、发作间期意识未恢复达30 min及以上，则为发热性惊厥持续状态。
中医学认为，热性惊厥属于“急惊风”范畴，是古代儿科四大要证（痧、痘、惊、疳）之一，也是现代儿科常见门、急诊疾病和急诊住院最多的病种之一[3]。儿童患病率为3%～5%[2]，多发生于6月龄～5岁[4]，18个月时为高峰[5]，大部分儿童6岁之后不再发作。
FS的确切病因尚不清楚，一些研究表明可能与环境和遗传因素有关[6]。有研究表明，FS的危险因素有男性、家族病史、体温峰值升高、发热的某些潜在原因、产前和出生并发症、低血清钙、钠或血糖、小细胞低色素性贫血、铁和锌缺乏症[7-8]。
1.1 感染
有研究证实，在FS发热过程中感染期间的细胞因子水平的显著增加起了主要作用[9]。发烧是对感染的正常反应，发烧时释放的高水平细胞因子可能会改变正常的大脑活动，引发癫痫发作。儿童最常见的与FS有关的感染包括水痘、流感、中耳感染、呼吸道感染（如扁桃体炎、肺炎、支气管炎和鼻窦炎）、牙齿感染和肠胃炎（特别是由轮状病毒引起的）[10]。有临床研究表明[11]，一些特异性感染，尤其是感染人类疱疹病毒-6（human herpes virus-6，HHV-6）后所引起的发热，可增加FS的危险性。有研究[12]显示，2岁以下的FS患儿以HHV-6和流感病毒A感染多见，2岁以上FS患儿则以流感病毒A多见。并有研究[13]表明，呼吸道病原的种类与FS的复发无明显相关性。
1.2 免疫
接种疫苗被发现是引起热性惊厥的第二大常见原因。有研究[14]表明，疫苗接种与非热性惊厥之间没有相关性，接种疫苗不会增加引起惊厥的风险，但部分疫苗与热性惊厥的发生存在相关性，Vestergaard等[15]采用回顾性队列研究证明了接种MMR后惊厥复发，不会对神经系统及机体产生严重损害。患有遗传性癫痫综合征的儿童容易发生癫痫发作，这些儿童应避免接种某些疫苗。强烈建议选择风险较低的疫苗，并在免疫接种计划的低风险窗口期接种这些疫苗。
有报道[16]称接种了百白破疫苗的儿童患FS的风险较高，但其机制尚未解释。这种风险的增加可能与疫苗接种后发热的高发病率有关。一些研究[17]表明，如果儿童在2～4个月大时接种百白破疫苗，FS的风险将会降低。
值得注意的是，有研究[18]表明接种轮状病毒疫苗可能会降低癫痫发作的风险。在一项基于250 601名婴儿VSD数据的研究[18]中，186 502名儿童完全接种了疫苗，64 099名儿童没有接种轮状病毒疫苗。与未接种疫苗的儿童相比，在接种疫苗后的一年内，从统计上看，全程接种轮状病毒疫苗可将需要住院或急诊护理的癫痫发作风险降低18%～21%。
1.3 遗传
临床上热性惊厥的遗传模式主要有：多基因遗传、常染色体显性伴不完全外显遗传、多因素遗传等。其中，常染色体显性伴不完全外显遗传为临床大多数FS患儿的遗传模式。目前发现与FS相关的基因有：SCNlA、SCN2A、SCN9A、PRRT2、STX1B、PCDH19、KCNQ2、GABRB3 和 GPR98 等[19]。γ-氨基丁酸（GABA）是主要的抑制性神经递质，主要来源于谷氨酸（Glu），具有镇静和抗焦虑的作用，有研究[20-21]发现，在热性惊厥患儿中γ-氨基丁酸水平显著下降，并与惊厥的严重程度呈正相关，说明通过调节GABA和Glu平衡，可在一定程度上减轻FS所导致的脑损伤。
在《诸病源候论》中就提到：“小儿惊者，由血气不和，热实在内，心神不定，所以发厥。”汪受传[22]认为，FS病位在心、肝，与肺、脾、肾相关，病机是肺卫不固、风痰内伏、心脾两虚，发作时从“热、痰、惊、风”辨证，治以清热、豁痰、镇惊、息风。董幼祺教授[23]认为FS反复发作与三方面有关，一是小儿纯阳之体，肝常有余，易化火、生痰、生风；
二是由于小儿脏腑娇嫩，卫外不固所致，三室与痰浊阻络、痰浊内恋有关，小儿脾常不足，脾失健运而易生痰湿。宣氏儿科[24]则认为FS反复发作的病机应属“本虚标实”，与食、痰、瘀等病理产物及小儿阴虚火旺的体质密切相关。
《诸病源候论》中认为“若壮热不歇，则变为惊，极重者，亦变为痫也”，《太平圣惠方》亦有云：“小儿急惊者，使乳哺不调，脏腑壅滞，内有积热，为风邪所伤，入舍于心所致”。结合诸多医家之言，从内因而言，小儿纯阳之体，肝常有余，且易感受外邪，化风化热，热盛则生风生痰，风再生惊，而致惊厥。从外因来说，痰饮、宿食皆可诱发惊厥，小儿脾胃功能娇嫩，喂养不当可造成积食，化火生痰，痰火上扰阻络而致惊厥。
在急性期，大多数患儿的惊厥持续时间是短暂的，在到达急诊室前就已经停止惊厥发作。对于首次出现热性惊厥的这类患儿来说，给予气道支持，监测患儿的心率、血压、血氧饱和度等生命体征，并监测体温、pH值和血糖水平。
3.1 中医急救治疗
鼓励儿童补充足够的水分，控制患儿体温，避免体温持续升高，体温超过38.5℃时考虑口服对乙酰氨基酚退热。若患儿体温升高，需用冰袋或酒精等进行物理降温；
也可采用中药降温，如大青叶、柴胡、金银花等；
若患儿持续高温，可对大椎、十宣进行针刺放血。其次，可为惊厥发作的患儿进行针刺急救，针刺涌泉、人中、合谷等穴位，醒神开窍，手法宜强，不留针，并配合按摩人中、曲池、合谷、大椎等穴位，至患儿意识恢复[25]。在最新的国内专家共识[26]中，建议在急性发作期时，减少对患儿的刺激，掐人中、撬牙关、摇晃患儿等刺激性行为可能会对患儿造成进一步的损害。
3.2 西医急救治疗
大部分的FS发作在1～3 min左右可自行停止，若惊厥持续5 min以上，应快速止惊，选择起效快、剂型方便、不良反应小的药物。抗惊厥药物应用越早，控制成功率越高。有研究[27]发现，若在惊厥发作30 min内用药，成功率可达80%以上，60 min内用药成功率为75%，若在90 min后才开始用药，成功率则将至63%左右。
苯二氮䓬类药物为FS的首选药物，起效迅速，疗效较好，不良反应小。急性发作时若已建立静脉通道，首选地西泮每次0.3～0.5 mg·kg-1缓慢静脉推注，速度为1～2 mg·min-1，至惊厥停止，最大剂量不超过每次10 mg，必要时间隔10 min后可重复给药[28]。若未建立静脉通道，可选用咪达唑仑每次0.2～0.3 mg·kg-1（最大量为每次5 mg）肌内注射或每次0.1～0.2 mg·kg-1（最大量为每次7.5 mg）滴鼻或滴入口腔黏膜，也可用每次0.5～1.0 mg·kg-1地西泮原液直肠注入[29]。
一项循证指南[27]得出结论，对于癫痫持续状态的儿童，静脉注射劳拉西泮和静脉注射地西泮的有效性没有显著差异。对于癫痫持续状态的儿童，非静脉注射咪达唑仑（肌肉注射/鼻内/口腔）可能比地西泮（静脉注射/直肠）更有效。
4.1 中医预防性治疗
4.1.1 单用中药复方 范梅红[30]提出“三防一止”，从四个阶段防治小儿热性惊厥：1）有病史防发热，用银翘散、止嗽散、三拗汤等治疗感冒初期症状；
2）发热时防抽搐，对既往有惊厥史的患儿，予贾六金的经验方银柴退热汤以清热解毒，热退惊厥不得复；
3）惊厥时止惊，范梅红认为惊厥发作初期可针刺百会，点按水沟、合谷至抽搐结束，以醒脑开窍、祛风止惊；
4）惊厥后防复发，范梅红继承贾六金用方，予清心涤痰汤加味，治以清热涤痰、益气养阴。
宣氏儿科[24]常用银翘散加减疏卫分热，用凉膈散或白虎汤清气分热，针对患儿阴虚火旺的体质，自拟“宣氏防惊方”（南沙参、北沙参、白芍、石决明、郁金、石菖蒲、丹参、茯苓、炒白术、焦山栀）以扶正宁神，同时兼治小儿急性扁桃体炎等原发病，治疗方法以“清热、消食、化痰、祛瘀”贯穿始终，减少患儿感冒次数，降低惊厥阈。
江育仁[31]认同《幼科铁镜》中的“疗惊必先豁痰，豁痰必先祛风，祛风必先解热”，善从“热、痰、风”三点辨治小儿热性惊厥，认为小儿FS多因外感风热温毒，引动肝风内动所致，提出“疗惊首重解热，豁痰开窍宁心，虫蛇搜剔息风”三大治则，治疗以涤痰汤、牛黄抱龙丸为基本方，自拟豁痰开窍的经验方，临床疗效显著。
王有鹏[32]认为本病病位在心、肝，又与肺、脾、肾密切相关，致病因素可归于“痰、热、惊、风”，并提出从辨病、辨证、辨体的角度审证求因，标本兼治。并根据患儿体质特点，在“清热、豁痰、镇惊、熄风”治疗原则的基础上补充养阴、调湿热体质两种治法，在祛外邪的同时兼顾温胆调体，疗效显著。结合诸多医家对FS的防治经验，笔者认为治疗小儿热性惊厥时应从痰、热、惊、风4个方面进行论治，治以豁痰清热、祛风止惊，在治标的同时兼顾治本，从患儿体质上辅助调节。除中药复方外，亦有学者研究[33]显示，安宫牛黄丸可缩短止惊时间，降低复发率，对小儿热性惊厥的治疗有效，临床可考虑联合治疗。
4.1.2 中药联合针灸 冯刚[34]采用大柴胡汤加减联合针灸治疗热性惊厥患儿，治疗后神经因子、血清C反应蛋白、基质金属蛋白酶-9水平均低于常规治疗组，铁蛋白水平高于常规治疗组。研究表明，大柴胡汤加减联合针灸治疗FS有利于减轻患儿神经损伤，对炎症反应程度有减轻的作用，可保护血脑屏障，并且远期疗效较好，能有效抑制FS复发。
黄晶等[35]纳入93例热性惊厥患儿，对照组用西医常规治疗，观察组在对照组基础上联合清肝定惊汤结合穴位点刺治疗，主穴取百会、合谷、大椎、曲池、少商、肺俞、足三里、耳尖，治疗1个月后，临床有效率、中医证候积分、患儿退热时间、惊厥停止时间、复发率等，观察组均优于对照组，说明清肝定惊汤联合针刺临床有效，复发率少。
4.2 西医预防性治疗
惊厥急性发作时，患儿大脑缺氧，影响智力发育，严重者危及生命，且惊厥持续时间越长，对患儿脑发育损伤越大。由于中药服用方法受限，多穴位针灸治疗也存在一定风险和困难，因此在急性期很难实际应用于临床。
热性惊厥有30%～40%的复发风险，复发的风险因素[36]包括：1）起始年龄小（小于18个月）；
2）一级亲属中有癫痫病史；
3）一级亲属中有热性惊厥病史；
4）首次惊厥发作前发热时间＜1 h；
5）体温低于38℃时仍出现惊厥发作。
热性惊厥有复发和继发癫痫的可能[37]。目前西医用于防治FS的方法大致有三种[33]：间歇治疗、持续使用抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AEDs）、发热时服用退热药。持续使用AEDs虽然可以降低FS的复发率，但药物存在一定的不良反应。临床上若考虑存在热性惊厥复发的风险因素，可考虑给予短程抗癫痫药进行预防性治疗。若患儿不存在以上复发风险因素，则不推荐口服药物预防性治疗[36]。
4.2.1 间歇治疗 间歇治疗，即发作时用安定止惊，不发作时不用药。对于短时间内发作频繁，即6个月内出现至少3次发作、或1年内出现至少4次发作，或者1次发作的时间超过15 min的患儿，可以进行间歇治疗。临床常用的治疗方案为：口服地西泮 1.0 mg·kg·d-1，连用 3 d。
4.2.2 持续使用AEDs 如果间歇治疗无效，可长期使用AEDs进行预防性治疗，临床首选药物为丙戊酸钠，剂量为20～30 mg·kg·d-1。也可选择使用苯巴比妥3～5 mg·kg·d-1，但可能出现认知障碍、注意缺陷多动障碍等不良反应。已有研究[39]证实，卡马西平和苯妥英钠对预防FS的复发没有明显疗效。考虑到药物可能出现的不良反应，因此美国儿科协会（American Academy of Pediatrics，AAP）不推荐苯巴比妥或丙戊酸钠用于预防热性惊厥的复发。此外，使用慢性抗癫痫药物并不能降低癫痫发生的风险[40]。
4.2.3 发热时服用退热药 目前，临床上对乙酰氨基酚和布洛芬都是小儿常用的退热药，而服用退烧药的目的是减轻感染引起的不适，而不是降低FS的风险[28]。并且有研究显示[41]，预防性使用退烧药并不会降低惊厥复发的风险。另外，由于两种退热药联合使用的好处不大，而且可能增加过量用药的风险，因此，NICE不建议同时使用对乙酰氨基酚和布洛芬[28]。同时，现无明确证据表明酒精擦拭、减少衣物等物理降温方式，对既往有FS病史的患儿有预防复发的作用[42]。
有指南[26]认为大多数FS发作都是短暂的，可自行缓解，且预后较好，不需要长期的抗癫痫药物治疗。有学者研究显示[43]，单纯型FS出现癫痫的发病率约在1.0%～1.5%，复杂型FS患儿的癫痫发病率约为4%～15%。
热性惊厥是儿科急诊常见疾病之一，对于单纯性热性惊厥的患儿，大多预后较好，不会对患儿的神经精神发育造成影响。而部分复杂性热性惊厥的患儿，需进行进一步深入检查，如脑电图、神经影像学等，进一步明确病因及潜在的其他神经系统疾病，以提供最佳治疗方案。少部分的FS存在反复发作或FS持续状态，可导致大脑发育异常，出现认知障碍，严重者诱发癫痫，甚至猝死。
热性惊厥急性发作期情况最为凶险，因此，可不必拘于中医或西医治疗，能快速止惊的治疗方法均可使用，缩短惊厥时间、改善患儿预后情况是临床治疗FS的关键。通常，患儿热性惊厥复发的风险因素越多，复发率就越高，不同的患儿有不同的惊厥体温阈值，一般退热药在体温超过38.5℃时开始服用，但有些患儿体温超过38℃便会复发FS，因此有惊厥史的患儿建议体温达38℃前采用镇静止惊药进行预防惊厥。
有研究[44]建议，既往FS病史的患儿在FS恢复后，在再次启动接种疫苗前进行视频脑电图的检查排除临床表现不典型的惊厥发作。有专家共识[45]对FS患儿的疫苗接种提出建议，单纯性FS或非频繁发作的FS（半年内发作不超过3次且1年内发作不超过4次），既往无惊厥持续状态的患儿，在本次引起发热的疾病痊愈后，可按原免疫程序接种疫苗，建议各类疫苗每次只接种1剂次。复杂性FS或短期内频繁发作的患儿，建议脑病专科门诊就诊。
对于在院内治疗后的患儿，因热性惊厥有复发的风险，或因患儿异地就诊，不能定期来院面诊随诊等，可以考虑推行远程医疗服务，家长可以通过网诊平台，定期反馈患儿情况，若患儿后再次出现发热、惊厥等症状时，应与儿科医生及时联系。从医患沟通角度来说，医生可以通过网诊平台，为家长提供惊厥突发时的紧急处理措施和患儿日常护理常识，以便指导家长正确护理患儿。同时，从临床科研角度来说，网诊平台的使用便于收集患儿的一般情况，完善病历资料，以便于今后归纳FS患儿的病例特点，优化治疗方案，提高惊厥阈，进一步开展临床研究。
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