张文娟，张 林，刘亚辉
(厦门医学院附属第二医院耳鼻喉科，福建 厦门 361021)
变应性鼻炎(AR)是耳鼻喉科的常见疾病，是由免疫球蛋白E(IgE)介导的Ⅰ型变态反应。尘螨是AR中最常见的诱发因素，在AR患者中约有70%在变应原皮肤点刺试验中呈现尘螨阳性，尘螨在日常生活环境中广泛分布，因而患者很难避免与其接触，而药物治疗只能暂时缓解症状，对控制疾病发展的效果并不理想[1-2]。特异性免疫治疗(SIT)是针对病因的治疗方法，通过特异性致敏变应原的持续刺激，使机体对变应原的刺激产生耐受，进而达到阻断疾病发展的目的。SIT包括皮下注射特异性免疫治疗(SCIT)和舌下特异性免疫治疗(SLIT)，而SLIT具有安全性高、使用方便等优点。本研究旨在探究SLIT对AR患者调节性T细胞(Treg)/辅助性T细胞17(Th17)细胞平衡的影响。
1.1一般资料：将2019年12月～2021年2月厦门医学院附属第二医院收治的64例AR患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各32例。观察组男17例，女15例；
年龄18～54岁，平均(35.12±10.57)岁。对照组男16例，女16例；
年龄18～52岁，平均(35.07±10.49)岁。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核同意，患者及其家属对本研究的过程知情，并签署知情同意书。
1.2选择标准：纳入标准：①入选患者均符合《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案(2004年，兰州)》[3]中的诊断标准；
②鼻黏膜苍白、充血或肿胀；
③尘螨提取物皮肤点刺试验呈阳性反应，其他变应原为阴性；
④就诊前1个月内无上呼吸道感染病史，无抗组胺类药物、激素、免疫治疗等用药史。排除标准：①合并患有哮喘；
②患有急慢性鼻窦炎；
③患有自身免疫系统疾病或其他变态反应性疾病；
④患有精神疾病或其他严重器质性疾病等。
1.3治疗方法：对照组给予氯雷他定片(上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字H10970410，10 mg/片)治疗，1片/次，1次/d，同时给予丙酸氟替卡松鼻喷雾剂(GlaxoSmithKline,S.A，批准文号H20140117，50 μg/喷)治疗，2喷/侧，1次/d。观察组在对照组的基础上，给予粉尘螨滴剂SLIT治疗(浙江我武生物科技股份有限公司，国药准字S20060012，2 ml/瓶)治疗，每天睡前将粉尘螨滴剂滴于舌下，含1 min后吞服，第1周使用粉尘螨滴剂1号(1 μg/ml)，第1～7天分别舌下含服1、2、3、4、6、8、10滴；
第2周和第3周分别使用粉尘螨滴剂2号(10 μg/ml)和3号(100 μg/ml)，用药剂量同1号；
第4周起使用粉尘螨滴剂4号(333 μg/ml)，每天舌下含服3滴；
第6周起使用粉尘螨滴剂5号(1 000 μg/ml)，每天舌下含服2滴，维持此剂量至治疗结束。2组均治疗1年。
1.4观察指标与方法：①分别于治疗前后采集两组患者晨起空腹肘静脉血5 ml抗凝，加入CD4-FITC、CD25-PE及Foxp3-PEcy5抗体标记Treg细胞，加入CD4-FITC和IL17-PE抗体标记Th17细胞，之后采用流式细胞仪(美国RD公司)检测外周血中Treg和Th17的占比；
②分别于治疗前后采集两组患者晨起空腹静脉血5 ml于促凝管中，以1 000 r/min离心5 min，取上层血清，采用ELISA法检测白细胞介素(IL)-17、转化生长因子(TGF)-β1、IL-35水平和血清尘螨特异性免疫球蛋白(sIg)E、sIgG4水平，操作步骤严格按照试剂盒(上海乔羽生物科技有限公司)说明书进行；
③比较两组患者治疗前后的症状评分，症状评分包括鼻痒、鼻塞、喷嚏和流涕4个方面，每个症状分为无症状(0分)、症状轻微(1分)、中度可忍受(2分)和重度难以忍受(3分)4个程度，评分越高症状越严重；
④比较两组患者在治疗过程中相关不良反应发生情况，包括口腔干燥、舌下肿胀、嗜睡、头晕、瘙痒和全身性荨麻疹。
1.5统计学方法：采用SPSS22.0软件进行t检验及χ2检验。
2.1两组治疗前后外周血中Treg细胞与Th17细胞占比比较：与治疗前比较，治疗后两组Treg细胞占比显著增大，Th17细胞占比显著减小；
与对照组比较，治疗后观察组Treg细胞占比显著大于对照组，Th17细胞占比显著小于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表1。
2.2两组治疗前后血清IL-17、TGF-β1及IL-35水平比较：与治疗前比较，治疗后两组血清IL-17水平显著降低，TGF-β1及IL-35水平显著升高；
与对照组比较，治疗后观察组血清IL-17水平显著降低，TGF-β1及IL-35水平显著升高，差异均有统计学意义(均P<0.05或P<0.01)。见表1。
表1 两组治疗前后血清IL-17、TGF-β1及IL-35水平比较
2.3两组治疗前后血清sIgE和sIgG4水平比较：与治疗前比较，治疗后两组血清sIgE水平显著降低，sIgG4水平显著升高；
与对照组比较，治疗后观察组血清sIgE水平显著低于对照组，sIgG4水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表2。
表2 两组治疗前后血清sIgE和sIgG4水平比较
2.4两组治疗前后症状评分比较：与治疗前比较，治疗后两组鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕的评分及总评分均显著降低；
与对照组比较，治疗后观察组鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕的评分及总评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表3 两组治疗前后症状评分比较分，n=32)
2.5两组不良反应发生情况比较：两组各项不良反应的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组不良反应发生情况比较[n(%),n=32]
近年来，AR的发病率呈上升趋势，是耳鼻喉科常见的难治性疾病，易发展为哮喘且易引发鼻息肉、鼻窦炎等疾病，严重影响患者的生活质量[4]。免疫-炎症机制为AR发病机制的主流学说，过去认为Th2功能亢进造成的Th1/Th2失衡为AR的发病机制，但随着人们对AR的不断深入研究，Th1/Th2失衡已不能完全解释AR的发生发展，而Treg和Th17是机体内调控炎性反应的CD4+T细胞亚群，Treg/Th17免疫失衡与AR病情的严重程度密切相关[5-6]。
粉尘螨滴剂是SLIT制剂的一种，由粉尘螨的抗原活性蛋白制成，其免疫机制可能为通过诱导机体生成特异性抗体，使其与致敏原结合，从而阻断致敏原与嗜碱性粒细胞和肥大细胞的相互作用，阻断Ⅰ型变态反应的发生，同时可抑制T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞在靶器官处聚集，抑制淋巴细胞的脱颗粒变化，并对免疫系统产生调节作用[7-8]。有研究[9]表明，与健康人比较，AR患者体内会出现不同程度的Treg/Th17失衡，主要表现为Th17细胞应答增强，Treg细胞应答减弱。本研究结果提示SLIT可有效促进AR患者Treg/Th17恢复平衡，比单独应用常规治疗的效果好。IL-17是Th17细胞分泌的重要细胞因子，具有强促炎作用，参与IgE介导的免疫反应，促进IgE的分泌，同时高度表达的IL-17可放大免疫级联反应，在AR患者的血清中含量较高；
TGF-β1主要来源于Treg细胞，可通过细胞间的接触直接抑制抗原特异性的免疫应答，促进机体产生免疫耐受，在AR患者的血清中含量较低[10]。IL-35是一种具有免疫抑制活性的细胞因子，可直接抑制Th17细胞的增殖分化，同时可增强Treg细胞的增殖和免疫抑制功能，对维持Treg/Th17平衡有重要意义，在AR患者的血清中含量较低[11]。本研究结果提示SLIT治疗AR可降低Th17相关细胞因子水平，提高Treg相关细胞因子水平，促进Treg/Th17恢复平衡，治疗效果优于单独常规治疗。
有报道[12-13]称，AR患者因变应原刺激，可出现肥大细胞脱颗粒现象，而肥大细胞依赖于IgE相关的免疫应答，而sIgG4可抑制变应原和效应细胞表面的IgE结合，进而阻止肥大细胞与嗜碱性细胞释放炎性因子；
此外sIgE在健康人和非变应性鼻炎患者中均呈阴性，在AR患者中呈阳性。本研究结果提示SLIT治疗AR可调节患者的免疫应答，其作用强于单独常规治疗。有研究表明，粉尘螨滴剂用于治疗AR可有效缓解临床症状，安全性高，不仅可用于成人，还可用于儿童，儿童及成年患者在使用粉尘螨滴剂的过程中均未出现全身性严重不良反应，SLIT虽与剂量相关，但高剂量给药也不会显著增加发生全身或局部不良反应的概率[14-16]。本研究结果提示SLIT可显著改善AR症状，效果优于单独常规治疗，且安全性高。
综上所述，SLIT可促进AR患者恢复Treg/Th17平衡，降低血清炎性因子水平，调节免疫应答，改善临床症状，治疗效果优于单独常规治疗，且具有较高的安全性。但本研究的研究时间有限，没有探究SLIT对AR患者的长期疗效，因此临床上有待进一步研究。
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