吴 璇，石 磊，刘 冉，傅梦竹，李格宾
(1.中国农业大学动物医院, 北京 海淀 100193 ；
2.中国农业大学动物医学院, 北京 海淀 100193)
5岁贵宾犬，雄性已绝育，体重8 kg。常规免疫及驱虫，饮食以成犬商品粮为主。主述近2周患犬出现了频繁干呕、咳嗽、气喘和运动不耐受。患犬精神尚可，体况评分4/5，口腔黏膜粉红，毛细血管再充盈时间<2 s，体温38.2 ℃，心率108 次/min，听诊心音未见异常，呼吸频率30 次/min，触诊体表淋巴结未见明显增大，其他体格检查未见明显异常。
2.1 血常规检查 未见明显异常。
2.2 生化检验 生化检验结果显示，碱性磷酸酶(ALP)为229.8 U/L(正常范围：20～200 U/L)，磷(P)为0.6 mmol/L(正常范围：0.8～2.0 mmol/L)。
2.3 犬胰腺特异性脂肪酶(cPL) 阴性。
3.1 X线检查 侧位片气管背侧区软组织密度影像，气管向腹侧移位。正位片可见前纵隔增宽，宽度>2T2椎体宽度，提示前纵隔肿物。左侧第1、2肋骨头增粗，骨骼变形，疑陈旧性骨折愈合或肿瘤相关。
3.2 胸膜腔超声扫查 超声扫查结果如图1所示，提示左侧前纵隔软组织肿物(图1A)，回声与脂肪组织相近，肿物实质血供不丰富，包裹大动脉(图1B)及其分支。
图1 胸膜腔超声扫查
3.3 CT扫描 对患犬胸部进行CT平扫和增强，结果如图2所示，自胸腔入口至第5肋水平位置有一占满前纵隔的大肿物(红色三角形)，衰减均匀，平均CT值在-131 HU；
肿物内包裹主动脉弓、左锁骨下动脉、臂头动脉干、前腔静脉和食道；
肿物自C7-T2水平从椎间孔进入椎管(红色星形)，压迫脊髓，使脊髓向背侧移位；
左侧颈长肌向右偏移，疑伴左侧颈长肌侵袭性或浸润性病变(绿色箭头)，左侧第1、2肋骨头重塑或形变(红色箭头)，不排除骨侵袭；
颈部食道轻度扩张；
纵隔淋巴结未见明显增大，肺脏未见明显异常。CT诊断提示：浸润性脂肪瘤的可能性大，肿物浸润至脊柱、肌肉、骨骼。
图2 胸部CT扫描
超声引导下进行前纵隔肿物细胞学穿刺。瑞氏染色后在镜下可见细胞多成簇分布，细胞核较小，位于细胞边缘，细胞质不着色，未见病原微生物(图3)，较多分化良好的脂肪细胞提示脂肪瘤。
图3 肿物细针穿刺涂片(瑞氏染色，100×)
手术治疗：经左侧第3肋与第4肋间开胸暴露心前部，肿物呈白色脂肪样，从胸腔入口到心前部，从背侧至腹侧，使心脏后移，食道向背侧移位，前腔静脉、左锁骨下动脉等向腹侧移位；
肿物根部位于左侧第1、2肋骨背侧，与周围肌肉联系紧密且界限不清，分离时极易出血，无法完整摘除。肿物根部为淡红色不规则表现。摘除主要肿物，但基部残留，进行胸腔灌洗，留置胸导管。
术后患犬出现霍纳氏综合征，左侧第三眼睑脱出，瞳孔明显缩小，瞳孔对光反射阴性(PLR-)，使用去氧肾上腺素后可恢复正常大小。术后1个月左右患犬霍纳氏综合征的症状完全消失。
转归：术后第2天、8个月、29个月复查胸部X线，与术前X线片中明显增宽的前纵隔对比，术后前纵隔未见明显肿物影像，前纵隔密度未见异常(图4)。至投稿时，患犬的精神、饮食欲良好，无明显临床症状，术后至今已存活32个月。
图4 前纵隔X线影像对比
该病例患犬因咳喘、干呕来院就诊，X线检查提示前纵隔肿物，压迫气管向腹侧移位并挤压肺脏。超声检查发现肿物血供不丰富，有大血管穿行，细胞学检查结果提示脂肪瘤。通过CT扫描发现肿物呈脂肪特性，无明显边界，已经浸润至脊柱、肌肉。术中发现肿物根部与周围肌肉联系紧密且界限不清，进一步说明具有浸润性或侵袭性[1]。兽医研究中发现，当CT扫描发现脂肪特性的肿物时，是否有周围组织的浸润有助于将浸润性脂肪瘤与脂肪瘤进行区分[2]，另外人医研究中认为，CT扫描可以作为浸润性脂肪瘤的首选诊断方法[3]，综合影像学的结果判定该病例为前纵隔浸润性脂肪瘤。
纵隔位于胸腔的中央部位，左右两侧以胸膜为界，腹侧以胸骨为界，背侧以脊柱为界。将胸腔入口处至心脏之间的纵隔部分定义为前纵隔，前纵隔的正常结构包括胸腺、淋巴结、气管、食道、神经、血管和脂肪组织等。前纵隔肿瘤常在进行胸片筛查时偶然发现，但是当前纵隔肿物造成了压迫或局部侵犯至周围组织时，可能会引起呼吸道症状、吞咽困难等。犬和猫最常见的前纵隔肿瘤包括胸腺瘤和淋巴瘤，异位甲状腺肿瘤、畸胎瘤、脂肪瘤等其他类型的肿瘤发生率较低[4]，前纵隔脂肪瘤仅占原发性纵隔肿瘤的2%左右。该病例中的前纵隔肿物疑脂肪来源，脂肪来源的肿物主要包括脂肪瘤、浸润性脂肪瘤和脂肪肉瘤。脂肪瘤是来源于脂肪组织的良性肿瘤，以分化良好的脂肪细胞大量增殖为特征，多出现在皮下，尤其是胸壁、腹壁和四肢等部位。脂肪瘤常见于老年犬，其中拉布拉多犬、杜宾犬最常见，雌性犬的风险更高，肥胖可能是诱发因素[5]。浸润性脂肪瘤无恶性特征、不转移，但常浸润到邻近组织[6]。恶性的脂肪肉瘤较罕见。
当胸部X线片可见前纵隔区域明显增宽，邻近结构出现移位时需考虑存在前纵隔肿物。然而，X线对于评估肿物的能力有限，无法将前纵隔脂肪瘤与其他肿物进行区分。超声下脂肪瘤呈软组织肿物，回声与脂肪组织相近、界限清楚、有明显包囊；
实质内可见强回声条纹状结构，主要与结缔组织由包膜向内形成纤维基质相关。当超声发现肿物边界不清晰且向外延伸至肌肉深处或带蒂时，需要将浸润性脂肪瘤列入鉴别诊断列表中。但超声检查较主观，非常依赖影像医师的经验和技术，因此超声检查并不是诊断脂肪瘤的金标准[7]。超声的主要优势在于可以在超声引导下进行细针抽吸或活检，侵入性相对较小，安全性相对较高。但因为浸润性脂肪瘤与脂肪瘤一样，都是由分化良好的脂肪细胞组成，因此较难仅通过细胞学和活检将浸润性脂肪瘤与脂肪瘤进行区分[2]。
因此当X线或超声提示可能存在前纵隔肿物时，需要CT或核磁共振成像(MRI)进一步详细评估[8]。CT是确定前纵隔肿物的准确位置、与周围组织的关系及边界、是否有造影增强等的成像方式。对前纵隔肿物的大概分类主要根据其CT值，脂肪瘤具有特征性的均匀脂肪衰减[9]，造影后无明显增强，边缘清晰；
浸润性脂肪瘤表现为脂肪衰减的不规则、边界不清的团块，侵入到周围组织中[10]。MRI可以通过脂肪抑制技术确定肿物的脂肪特性[11]，在脂肪抑制的图像上产生高T1和低T2信号强度。与MRI检查相比，CT成像对于胸腔，特别是前纵隔肿瘤具有更出色的对比度和分辨率，同时也能提供比MRI更精细的骨骼细节[12]。另外，CT和MRI检查都需要在动物全麻状态下进行，但CT的扫描时间比MRI更短，麻醉风险相对更低，也更经济。因此，本病例结合临床症状和麻醉风险，综合考虑选择进行CT扫描。CT扫描结果提示肿物包裹食道，同时压迫气管并挤压肺脏，从而导致呕吐和咳嗽。虽然本病例中肿物也浸润至脊柱，但尚未有相关症状，可能与浸润程度和脊髓压迫程度相关。如果动物的主要临床症状及前期检查倾向于与脊髓压迫相关时，可同时进行MRI扫描，重点在于评估肿物压迫脊髓的程度和范围。
当影像学提示肿物具有浸润性，与周围组织的边界不清时，手术需按照大范围切除，如果不能完全切除，其复发率较高(36%～50%)[2]。因此在进行全面的影像学检查后让经验丰富的肿瘤外科医生严格遵循肿瘤外科原则进行操作非常重要。本病例术后至今已存活近30个月，已有文献表明浸润性脂肪瘤生存时间为6～92个月，中位生存时间长达40个月[13]。由于目前国内还没有开展针对浸润性脂肪瘤的放射治疗，因此该病例未进行辅助治疗，虽然目前暂无明显复发征象，仍强烈建议定期复查监测，每3个月复查1次X线、每6个月复查1次CT。
目前，前纵隔的浸润性脂肪瘤在国内兽医临床尚未有相关的病例报道，希望通过本病例的介绍，能给临床医师提供一些关于前纵隔肿物的影像学诊断思路。前纵隔肿物的影像学检查能够在极小或无侵入性操作的情况下，帮助医师缩小其鉴别诊断的范围，与临床检查和实验室检查相结合，指导疾病的诊断、治疗和预后。
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