赵江楠 孙海波 冯 然
食管鳞癌早期可无明显症状，随肿瘤不断增大，可压迫周围组织，引起进行性吞咽困难、胸骨后疼痛等，若不及时治疗还可发生转移或侵犯临近器官，增加临床治疗难度[1-2]。手术为食管鳞癌首选治疗方案，能够切除肿瘤组织，阻止病情持续进展，延长患者生存时间。由于恶性肿瘤病情复杂，术后仍需采取化疗等综合治疗手段，以最大限度灭杀肿瘤细胞，改善远期预后。术后病理显示有无淋巴结转移则为当前评估患者预后及术后是否需要开展化疗的重要参考标准，但临床发现若送检的淋巴结数目不足，则会影响pN分期对预后评估的准确性[3-4]。淋巴结转移率理论上能够减小分期偏移影响，但会在一定程度上受到淋巴结清扫数目的影响，尤其对于术后病理淋巴结阴性的pN0期患者而言，准确评估预后尤为重要。阳性淋巴结对数比(LODDS)为评价区域淋巴结状态的新的指标，其不受淋巴结清扫数目影响，但在食管鳞癌中的应用价值仍需进一步研究[5-6]。鉴于此，本研究旨在分析LODDS在食管鳞癌左胸入路根治术后pN0期患者预后中的预测价值。报告如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2016年1月至2019年1月我院收治的80例食管鳞癌患者临床资料。其中男性52例，女性28例；
年龄48～75岁，平均年龄(62.18±5.17)岁；
体质量指数18.9～27.8 kg/m2，平均体质量指数(23.15±2.04)kg/m2；
病变位置：11例胸上段，43例胸中段，26例胸下段；
术前饮食：52例普食，22例软质食物，6例软质流食。纳入标准：均经手术病理证实为食管鳞癌；
均开展食管癌根治术及淋巴结清扫术治疗；
术后病理为pN0期；
精神状态正常；
临床资料完整。排除标准：术前接受放化疗；
合并其他恶性肿瘤；
伴有远处转移；
中途随访失联；
心肺欠佳；
凝血功能障碍。
1.2 方法
所有患者均行左胸入路食管癌根治术+淋巴结清扫术治疗：气管插管全麻后，右侧卧位，于左后外侧切口第6肋间进胸探查，将食管表面纵膈胸膜切开，获得肿瘤位置后，观察是否能切除，之后切开膈肌，常规游离胃并清扫腹腔内各组淋巴结；
于胃食管连接部位将胃食管离断备用，游离胸部食管并对胸腔内各种淋巴结进行清扫，结扎胸导管；
之后将管状未与食管在肿瘤上缘5 cm处机械吻合，并留置胃管、营养管等，止血后逐层缝合关闭切口，并将获得病理标本及时送检。LODDS检测：将淋巴结组织标本用10%甲醛固定，常规石蜡包埋后，苏木精-伊红染色，由2名高年资的病理科医师进行淋巴结数量及状态确定，具体计算公式为log(阳性淋巴结数+0.5)/(阴性淋巴结数+0.5)。随访：所有患者均开展长达3年随访，随访内容为患者存活情况，随访方式以电话随访、门诊复查等为主，第1年需3个月随访1次，之后3～6个月随访1次，直至随访结束或患者死亡。
1.3 观察指标
①LODDS预测价值：绘制ROC曲线分析LODDS预测食管鳞癌术后pN0期患者预后的临床价值。②预后情况：依据LODDS最佳截点值分组，统计患者预后生存情况。③影响食管鳞癌术后pN0期患者预后因素分析：收集所有患者年龄、性别、体质量指数、病变位置、分化程度、肿瘤分期、肿瘤直径、LODDS等多方面资料，采用COX回归分析获得食管鳞癌术后pN0期患者预后的独立危险因素。
1.4 统计学方法
2.1 LODDS预测价值
全组患者LODDS中位数为-1.35(-2.02～0.53)，当LODDS处于-1.23时，约登指数最大，为1.212，故以-1.23为最佳截点，预测患者预后的灵敏度为0.785，特异度为0.512，AUC为0.627(P=0.045)，见图1。
图1 LODDS预测价值ROC曲线图
2.2 预后情况
80例患者随访3年，存活率为81.25%(65/80)；
依据-1.23分为>-1.23组(42例)与≤-1.23组(38例)，≤-1.23组存活率为92.11%(35/38)，高于>-1.23组的71.43%(30/42)，差异有统计学意义(χ2=5.599，P=0.018)。
2.3 影响食管鳞癌术后pN0期患者预后因素分析
单因素分析显示，不同肿瘤直径、分化程度、肿瘤浸润深度、LODDS患者间3年存活率相比，差异有统计学意义(P<0.05)；
多因素分析显示，肿瘤直径、分化程度、肿瘤浸润深度及LODDS为影响食管鳞癌术后pN0期患者预后的独立危险因素(P<0.05)，见表1、2。
表1 影响食管鳞癌术后pN0期患者预后单因素分析(例，%)
食管鳞癌病因复杂，临床认为与长期吸烟及饮酒、不良饮食习惯等相关。烟酒均存在一定刺激性，长期吸烟、饮酒可对食管黏膜造成持续性刺激，诱发炎性增生，久之则可引起增殖失控，形成肿瘤组织[7-8]。而长期食用腌制食物、霉变食物等不良饮食习惯可导致亚硝酸盐等摄入过多，增加食管黏膜与致癌物质接触时间，久之则可引起正常细胞癌性变化。左胸入路根治术为当前食管鳞癌重要治疗手段，不仅能够良好切除肿瘤组织，还可在一定程度上减少并发症发生，促使患者获得较为良好的生存质量[9-10]。但食管鳞癌患者术后预后的评估一直以来是临床研究热点，良好的评估预后能够为术后治疗措施的完善提供参考。
表2 影响食管鳞癌术后pN0期患者预后多因素分析
淋巴结转移一直以来是评估食管鳞癌预后的重要指标，一旦伴有淋巴结转移，则需积极开展术后治疗，以提高远期生存率[11-12]。但术后病理为pN0期患者未伴有淋巴结转移，其术后是否需要开展相关治疗及预后如何评估仍需进一步研究[13]。本研究结果显示，全组患者LODDS中位数为-1.35(-2.02～0.53)，当LODDS处于-1.23时，约登指数(1.212)最大，故以-1.23为最佳截点预测患者预后的灵敏度为0.785，特异度为0.512，AUC为0.627(P=0.045)；
80例患者随访3年，存活率为81.25%(65/80)；
依据-1.23分为>-1.23组(42例)与≤-1.23组(38例)，≤-1.23组存活率为92.11%(35/38)，高于>-1.23组的1.43%(30/42)，差异有统计学意义；
单因素分析显示，不同肿瘤直径、分化程度、肿瘤浸润深度、LODDS患者间3年存活率相比，差异有统计学意义(P<0.05)；
多因素分析显示，肿瘤直径、分化程度、肿瘤浸润深度及LODDS为影响食管鳞癌术后的独立危险因素(P<0.05)。提示LODDS为影响食管鳞癌术后pN0期患者预后pN0期患者预后的独立危险因素，临床可作为评估患者预后的重要参考指标，并可为临床制定针对性术后治疗方案提供指导。LODDS为临床近年来新提出的评估区域淋巴结状态的方法，当检取1个淋巴结时，依据这个淋巴结是阳性或阴性的概率比值的对数进行区域淋巴结转移状态评估，计算公式内既存在阳性淋巴结，又存在阴性淋巴结，且将淋巴结清扫数目纳入其中，能够弥补因淋巴结清扫数目少或无阳性淋巴结患者N分期偏倚等不足，使得pN分期评估预后准确性更高[14-15]。同时，LODDS值越高患者预后越差，故临床早期可通过计算LODDS预测pN0期患者预后，并依据LODDS值高低完善术后治疗方案，以最大限度降低术后复发转移风险，提高远期生存率。
综上所述，LODDS在预测食管鳞癌术后pN0期患者预后中具有一定价值，LODDS>-1.23患者预后整体欠佳，可作为早期预后评估及术后治疗方案制定的参考指标。
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