苏 浩，甄 仲，白 煜，邓 岚，冯春鹏，刘文科，于 波
（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；
2.中国科学院微电子研究所，北京 100029）
2 型糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性代谢性疾病[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是糖尿病患者易合并出现的疾病[2]。它是一种在睡眠状态下反复出现的呼吸暂停和（或）低通气的临床综合征。糖尿病和睡眠呼吸暂停综合征二者关系密切[3]。西医治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征主要以呼吸机辅助治疗为主[4]。本研究分析2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的中医临床特点，并初步观察中医药治疗效果。
1.1 研究对象 收集2018 年6 月-2020 年6 月就诊于中国中医科学院广安门医院患者。根据研究的诊断标准、纳入标准与排除标准筛查后，符合2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并且用中药治疗的患者作为研究对象。
1.2 诊断标准 2 型糖尿病西医诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[1]；
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011 年修订版）》[5]。中医证型辨别参照2007 年《糖尿病中医防治指南》的中医辨证分型与诊断标准，中医证型分为痰热互结、热盛伤津、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚5 种证型[6]。
1.3 纳入及排除标准 纳入标准：符合2 型糖尿病的诊断标准；
符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断标准。排除标准：曾经诊断过精神疾病；
有脑出血或脑梗死病史；
明显上呼吸道梗阻；
有心、肺、肾等重要脏器其他严重疾病、严重心功能不全（NYHA 分级Ⅲ级以上），甲状腺功能减退。
1.4 研究方法
1.4.1 临床资料及中医证候采集 制定《2 型糖尿病合并睡眠呼吸暂停综合征患者病历记录表》，经本研究团队统一培训后进行信息采集及量表填写，辨证基础上采用中药治疗12 周。
1.4.2 观察指标 一般情况：年龄、性别、体质量指数（BMI）、糖尿病病程等；
临床指标：空腹血糖（FP G）、餐后血糖（PPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、呼吸暂停低通气指数（AHI）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）[HOMA-IR=胰岛素（μU/mL）×FPG/22.5]、Epworth 嗜睡评分（ESS）量表评分。
1.5 统计学处理 应用 SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，并作正态性检验。多组计量资料采用方差分析，相关分析采用Pearson相关分析。计量资料采用t检验。
2.1 一般情况 本研究共纳入病例100 例，其中男70 例，女30 例，男女比例存在明显差异；
年龄（49.70±10.00）岁，其中41～60岁患者占64.00%，41岁以下患者占21.00%；
吸烟者54 例，饮酒者52 例；
合并高血压病33 例，合并高脂血症44例，合并心血管疾病者25例。BMI ＜22 kg/m211例，22～25 kg/m210 例，＞25 kg/m279 例。AHI 6～14次/h 49 例，15～29 次/h 51 例。
2.2 2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者AHI 与FPG、PPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI 的相关性 见表1。
表1 2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者AHI 与FPG、PPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI 相关性比较
2.3 不同中医证型2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者一般指标比较 见表2。
表2 不同中医证型2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者一般指标的比较（± s）
表2 不同中医证型2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者一般指标的比较（± s）
注：与热盛伤津证比较，# P ＜0.05；
与气阴两虚证比较，△P ＜0.05；
与痰热互结证比较，▲P ＜0.05
2.4 不同中医证型2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者临床指标的比较 见表3。
表3 2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中医证型间临床指标的比较（± s）
表3 2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中医证型间临床指标的比较（± s）
2.5 中医药临床疗效 见表4。
表4 治疗前后各项结果分析
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在糖尿病患者中的患病率显著高于一般人群[7]。本研究中多数患者属于超重或肥胖。这与以往的研究结果一致[8]，肥胖是两种疾病共患的重要因素[9]。约1/3 的患者合并高脂血症、高血压病及心脑血管疾病，这些既是糖尿病的常见并发症，也经常在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中合并出现[10]。
《糖尿病中医防治指南》（2007 年版）将糖尿病分为热盛津伤、痰热互结、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚5 种证型。从我们的研究结果来看，糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者以热盛伤津证最为多见，其次是气阴两虚证，痰热互结证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证相对较少。刘河间在《河间六书·消渴》中提出消渴的病机归属于“燥热”。《临证指南医案·三消》中指出：“三消一证，……其实不越阴亏阳亢，津涸热淫。”可见热盛津伤是糖尿病的重要病机之一。在糖尿病的初期多以燥热伤津为主，继之耗气伤阴致气阴两虚，最后阴阳俱损而阴阳两虚。热盛伤津，故口渴多饮。而肺为娇脏，不耐寒热，主气、司呼吸。燥热伤津，肺叶灼伤，气机升降出入失调。喉又为肺之门户，肺受损而气机不畅，壅塞不通，则喉中鼾鸣。日久耗气，导致气阴两虚。脾气虚不能运化水谷精微，进而影响宗气的生成。宗气走息道以行呼吸，宗气不足更加重呼吸的紊乱。人体之阴阳是互根互用的，久病阴损及阳。肾阴肾阳为脏腑阴阳之本，阴阳俱损，肾不纳气，呼吸失和。糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征都与肺、脾、肾有着密切的关系。因此，两种疾病往往相伴出现，互相影响。热盛伤津证和气阴两虚证正是消渴病中早期最为常见的证型。因此，我们的结果也符合糖尿病的演变规律。以往对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的研究多认为其主要病机为痰湿内阻，痰热内蕴等[6，11-12]。然而，从我们的研究结果看，在2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者中，其疾病的病机特点和演变过程似乎更贴近糖尿病的中医病证变化规律，也就是说，早期阶段是燥热伤津，逐渐发展为气阴两虚，最后是阴阳俱损。本研究中热盛伤津证患者的病程最短，这也表明是最为常见的证型，其次是气阴两虚证，痰热互结证、肝肾阴虚证和阴阳两虚证相对较少。研究中热盛津伤证患者病程最短。由于热盛津伤证多见于糖尿病的早期阶段，这也符合糖尿病病程进展的规律。2 型糖尿病患者在早期，由于病情尚未得到良好的控制，常有多饮、多尿、体质量下降等热盛津伤的表现。因此与其他没有糖尿病的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者相比，伤阴的情况更为突出，所以热盛津伤证的比例也相对更多。其中痰热互结证患者的BMI 最大[13-14]。不同证型患者的FPG、PPG、HbA1c、HOMA-IR、AHI 虽然各不相同，但均无统计学差异。
AHI 是评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要指标[15]。经过分析AHI 与FPG、PPG、HbA1c、HOMAIR 的相关性，结果表明AHI 与这些跟血糖密切相关的指标并无统计学上的关联性。而以往有研究显示2 型糖尿病患者的AHI 与FPG、PPG、HbA1c 呈正相关[16]。结果不一致可能与本研究并非随机对照的干预性研究有关，以后还需进行更深入的探究。本研究AHI 与BMI呈正相关，表明BMI越大的患者AHI指数越高[17]。超重或肥胖的患者颈部及腹部的脂肪堆积可影响患者呼吸时的通畅性，除了直接对气道和肺脏造成损伤外，还可间接引起多种炎症因子的释放，使阻塞性睡眠呼吸暂停综合征进一步加重[18-21]。患者的体质量对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发生及轻重起着十分重要的作用[22-23]。这一点也提示在2 型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗中应充分重视体质量的管理。事实上，肥胖是临床上为数不多的可以逆转的因素之一[24]。有研究证实合理辨证使用中药能有效改善患者体质量和胰岛素抵抗，同时使血糖进一步下降[25]。本研究结果也显示，中药治疗后患者ESS 评分、FPG、PPG、HbA1c、HOMA-IR 均下降，表明中药干预可同时改善患者的睡眠呼吸暂停和糖代谢。胰岛素抵抗是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和糖尿病的关键环节之一[5]。因此，睡眠呼吸暂停和糖代谢的改善可能与中药改善胰岛素抵抗有关。
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