刘 菲
随着医疗体制改革的深入，医院医疗费用的增长得到了一定程度的控制，但总体上医疗费用却出现了不成比例的增长。中国通过了新的明确的卫生法规，规定全国公共卫生支出平均增长不到10%。刚性指标的引入不仅提高了医疗质量，而且给相关医院的管理带来了严峻的挑战。本文详细分析了DRG在公立医院医疗费用管理中的应用，对基于DRG视角的公立医院成本精细化管理进行深入研究。
（一）DRG概述
DRG是评价医疗质量的重要工具，可以帮助相关机构提高医疗保险支付的科学性和准确性。DRG是一种根据年龄、疾病类型、治疗类型和资源消耗等不同因素将患者分为多个诊断组的方案。
（二）医院成本概述
医院在保证医疗质量的基础上，采取多种管理方法和手段控制成本费用，对各项消耗性费用和费用进行监督、控制和分析。及时报告当前成本与计划成本的差异，研究差异产生的原因，对不必要的成本采取适当的控制措施，严格控制不必要的成本。公立医院不是营利性公司，必须向公众提供医疗服务。为履行这一职能，必须为一些公共服务支出提供资金，如提供基本医疗服务、建立公共卫生诊所、支助基本保健服务等。公立医院的费用包括人员、财产、药品等费用；
同时，它们在成本控制中起着关键作用。
（三）将DRG与公立医院成本管理深度融合的重要意义
1.降低群众就医负担。减轻人民医疗负担是DRG深入融入公立医院的一项重要任务，也是国家医疗体制改革的基本要求。目前，医疗费用逐渐超出正常人群的承受能力，成为政府进行医疗改革的核心内容。DRG理念与医院的深度融合，可以有效减轻人民群众的医疗负担，提高人民群众的幸福感。
2.加快医疗卫生供给侧改革速度。加快医疗体制改革是公立医院深化“DRG”一体化的重要方面。在实践中，医务人员之间存在着明显的信息不对称问题。DRG方法可以通过控制医院成本，进一步规范医务人员的行为。尤其是耗材、药品、群众体检等方面，在DRG技术监控中发挥着核心作用，有助于控制医疗服务供给的不足，有助于我国在短时间内完成经济高效的医疗体系建设。
（四）提升医院精细化管理水平
改善医院管理也是确保DRG与公立医院深度融合的一个重要因素。具体而言，相关单位可以在中值范围内监测和监管DRG相关疾病，审查疾病控制中心的标准基准，提高药品采购频率的科学控制，为确保医疗质量和安全奠定基础，降低医院和患者的成本。为了充分利用DRG技术，我们需要提高整个医院的治疗质量。DRG技术可以说与医院公共支出管理密切相关，这与医院管理水平的提高是一致的。
（一）战略成本管控
在DRG绩效管理模式下，公立医院的成本管理并不仅限于对医院单一的成本管理，而且带有战略特色，更强调对医院资源的优化分配与合理使用。对直接影响医院业务成本的各种因素加以划分，包括直接决定医院项目进展速度的各种因素、直接确定手术成功率的各种因素以及直接确定医院团队结构的各种因素。传统的战略成本核算模式注重实际动因，但并未充分考虑医院工作的规模与布局，也不能直接揭示现实动因，从而不利于成本管理水平的提升，使战略目标和成本管理控制目标更加紧密地结合。逐步实施并健全了战略成本核算的管理体系。
（二）建立医疗价值链
在项目定价模式中，成本管理和医疗管理之间存在着很明显的区别。由于医疗管理和成本管控之间并没有融合，可能使得医院的成本管理困难重重，甚至上升速度过快。“DRG支付”的实现可以通过把财务链转移到供应链，进一步拓展成本管理范畴，从而实现一体化功能，通过医院的经营冗余决定业务规模和疾病成本。通过规范医院行为，合理配置各类资源，集约生产，严格控制病人成本，防止医院经营过度，从而有效降低成本。“DRG支付” 把成本战略和医院的发展策略相结合，以提升医院业务的经营品质与效益，从而形成了一种由所有利益相关方，而不是个人或财务人员共同参加的全方位成本管理体系。
（一）成本管理意识较差
目前，政府成本管理体系是政府成本管理的核心问题之一。由于公立医院的特殊性，更重视医疗技术和服务质量的提高，较少重视成本控制。随着新医改政策的出台，建立为人民服务的医疗保险制度的理念开始流行起来。公立医院的传统医疗和消费方式已经开始被人们完全抛弃。DRG支付系统通过增加主要参与者的收入，彻底改变了公立医院的模式。其次，在公立医院的管理实践中，大多数部门甚至医院管理层都忽视成本管理工作，在其工作中没有发挥重要作用，这种落后的成本管理模式是制约公立医院成本管理质量的主要因素之一。
（二）成本管理体系不健全
成本核算管理制度的不健全，是中国当前公立医院成本核算管理制度所面临的主要问题之一。尤其是成本核算管理要求复杂，还必须结合有关数据做出经营决策方针。而目前，中国大部分公立医院的成本核算管理都仅限于财务部门简单的成本计算和成本费用分析，由于没有健全的成本核算管理制度，成本核算的规范化问题也十分严峻，新出现的成本核算问题往往不能及时地向临床科室领导和主管报告，这样，很难保证计划的有效实施，直接导致医院投资成本的增加。成本控制不完善，自然效果不理想。
（三）成本管理人才队伍建设不科学，与成本管理目标不相适应
首先，公立医院对成本管理不太重视，没有按照成本要素的特点进行分类，没有成本控制部门，没有成本控制人员。这导致工作质量和效率显著降低。此外，也没制定合理的责任和权力制度。第二，随着运营和财务的整合，医院的财务人员不仅应该拥有广泛的财务知识，还应该具备基本的专业医疗要素，这将有助于进一步控制成本。目前，许多公立医院的财务人员素质远远不能满足成本控制的要求。
（四）缺乏信息化思维与技术支持
缺乏信息化思想和技术支持是公立医院成本管理体系存在的主要问题之一。特别是互联网时代的到来，极大地提高了大多数组织的效率，节省了时间。此外，互联网和信息技术可以在提高成本管理质量方面发挥重要作用，由于医院业务的数量和服务类型的复杂性，能够极大提高和改善数据与分析。而实际上，由于公立医院的信息化建设项目大多集中于临床各科，在财政信息系统的研发投入方面也有着明显的欠缺。尤其是在会计核算体系中，很多财务数据信息还是需要由有关人手工记录，这或许也会影响成本管控的效果。
（五）未将成本控制纳入绩效考核
此外，没有对预算目标和实际支出控制结果进行比较分析，分析预算执行的影响，找出流程和制度中的缺陷，并提出改进措施。成本控制措施的影响通常以预算评估为基础。这是一个将薪酬机制与后续激励机制相结合的绩效考核体系。预算绩效考核的具体流程：一是确定预算管理目标，充分利用定性和定量分析方法，分析成本控制目标的实现进度；
其次，要建立奖惩机制，对激励机制进行分析，确保该制度能有效地激发员工在工作过程中的创造力和积极性，实现预算管理的目标。
此外，医院应将成本控制作为其发展战略的长期目标，然而，目前医院管理者对成本控制重视不够，不能反映医院和非营利组织的公共利益。
（一）建立临床医疗管理机制
目前，大多数医院的成本管理人员对临床路径的了解仍然非常有限，临床治疗的整体管理机制尚未建立，这增加了医院的成本。为全面实施DRG服务收费模式，按病人类别分配治疗费用，医院应建立完善的临床路径管理机制，有效降低医院整体成本，协助医院开展计划化、规范化医疗管理。不断改善医疗行为，预防治疗过程中的意外现象，确保医院资源的有效配置和利用，提高风险防范效果，合理缩短住院时间，有效调整费用。临床路径管理的主要特点是在诊疗过程中进行有效的干预。每种特定疾病都有标准的治疗程序和方法。建立以医学证据为基础的临床综合治疗模式，管理组织疾病的治疗，有效规范医疗行为，预防服务项目低效。通过临床路径管理的应用，提高了医院的整体医疗水平和服务质量，合理缩短了住院时间，有效控制了成本，体现了临床路径管理的前瞻性。近年来，国内外许多医院对临床路径管理采取了积极的态度。人们普遍认为，美洲和欧亚发达国家已经实施了具体的临床管理方法。实践证明，该方法有效地降低了医疗总成本，提高了医疗资源配置效率，促进了医疗服务的持续优化。
（二）提高成本管理意识
从DRG的视角出发，增强公立医院的合理成本管理意识是发展公立医院最关键的战略。在实施“DRG”收费机制的过程中，各公立医院，特别是公立医院的管理人员，都应该全面认识当前的经济发展状况。积极了解现代成本管理工作的相关知识，并加深个人对现代成本管理以及工作重要性的认识。由于现代成本管理工作活动贯穿于整个过程，因此，相关部门主管领导需要通过在医院中的宣传和培训，提高整个部门对现代成本管理的意识，使部门主管领导更全面地了解到建立现代成本管理制度对医院发展和个人发展的重要性，为整个监控流程提供必要的实质性保障。主管部门必须增强财会工作者的成本费用管理意识，维护成本费用信息的真实性与完整性，推动成本费用管理信息服务质量的提升，为管理决策提供有效支撑，建立有效的医院内部循环机制，实现成本管理质量的动态提升。
（三）建立完善的医院成本管理制度
由于成本管理体系不完善，相关机构可以通过以下方法进行改进：（1）制定科学规范的成本管理体系，体现高水平的精益求精，分工负责，有效引导科室和医院员工完成各自的成本管理任务，这是优化医疗资源配置的前提。（2）主管医院特别重视成本管理方面的工作，并根据所在单位的实际情况制定和分配预算目标，为实现医院经营目标提供科学依据。（3）建立适当的绩效考核体系，将成本控制各部门和员工的绩效与绩效考核挂钩，配合适当的奖惩策略，有效提高相关员工和部门参与改进成本管理的执情。
（四）培养DRG专业人才
1.加强对DRG的宣传。目前，许多发达国家已经引入DRG来估算医院管理或医疗保险的成本，有很多好的经验要学习，DRG也将成为我国医院管理评价的有效工具。目前，医院财务人员对DRG的认识还不够，认为DRG只是一种医疗保险，医生应该了解DRG的工作，但DRG对医院医疗成本的影响很大，因此，提高财务人员对“DRG”计划的认识是未来控制医疗保健成本的一个重要因素。
2.加强对DRG的培训。应加强对财务人员的培训，使他们充分了解GRD制定的程序和工作原则。如有必要，在DRM支付费用后，可以派遣DRM团队跟进并评估HD医院的医疗费用。医院应定期分析DRG数据，寻找医院成本控制项目，不断完善和优化医院成本控制体系。
（五）提升信息化技术保障能力
作为“DRG”支付系统的一部分，信息系统必须支持许多活动，如编码和计算疾病成本。因此，从DRG的角度出发，加强IT支撑能力建设是提高公立医院精细化管理能力的重要基础。特别是公立医院应加强对财务信息化的支持，建立良好的平台数据显示系统，实时获取成本信息。以最有效的方式提高发现问题的速度，帮助相关单位尽快实现更好的成本管理目标。
（六）完善绩效奖励机制
医疗卫生行业对员工的职业道德要求越来越高，导致医务人员压力过大，如果他们的薪水或发展前景与实际工作和期望相差甚远，他们可能会选择离开。因此，医院应建立科学合理的激励和薪酬机制，降低离职率，提高员工稳定性，最终降低员工成本。在建立医院薪酬分配制度时，我们还应充分利用其他行业的成功经验和策略，特别注意以下原则：第一，必须确保薪酬制度公平。目前，医院新的薪酬体系主要包括基本工资和各种福利补助，决定薪酬的主要因素是岗位、学历、职称等，这阻碍了管理者通过激励使员工获得薪酬。因此，医院必须及时采取纠正措施，改变以往的会计政策，按工作量发放工资，并在计算工资时考虑成本回收率。第二，建立公平竞争制度。确保与竞争性征聘有关的所有联系都是透明和公开的。对大多数员工来说，他们不仅关注物质补偿，还关注精神和文化需求。他们希望自己的价值体现在工作中，并通过工作来提高自己。因此，医院必须为员工提供良好的工作环境，使员工在既能满足医院发展实际需要，又能满足员工精神需求的条件下，提升和实现自身的价值观。
目前，我国正处于医疗体制改革的关键阶段。近年来，解决医疗服务的获取和成本问题已成为中国政府保护人权的任务之一。DRG时代的到来，不仅为公立医院的成本管理开辟了新的前景，也带来了一系列问题。事实上，DRG在公立医院成本管理中的最佳应用可以有效地满足“政府补贴、患者满意度、医疗保险成本控制和医院发展”的复杂需求。这样，公立医院可以在照顾公众利益的同时确保其适应性。
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