张翰林， 刘莉萍， 陈雁雁， 李孟桓， 李遇梅
(1. 江苏大学附属医院皮肤科，江苏 镇江 212001；
2. 江苏大学再生医学研究院，江苏 镇江 212001)
头癣主要是由皮肤癣菌引起的头发和头皮的浅表真菌感染，主要见于儿童，成人中较为少见。黑点癣是指发干内大量真菌孢子使毛发在头皮处断裂，在毛囊内留下肿胀的发根，形成黑点样外观。由于局部炎症反应不明显，患者通常无不适感，很容易造成误诊，导致治疗的延迟。皮肤镜检查是一种简单实用的检查方法，可以观察到头癣中肉眼无法观察到或容易忽略的独特变化，从而帮助临床医生为头癣的早期诊断提供一定的线索。本文报告了1例通过皮肤镜诊断为黑点癣的成人女性病例，结合国内外最新文献分析总结了成人头癣的易感因素和黑点癣皮肤镜下的特征表现，以提高临床医生对头癣中黑点癣的认识水平，避免漏诊、误诊。
患者女性，40岁，因头顶头发稀疏脱落2年就诊。患者近2年发现头顶部头发逐渐变稀，且逐渐加重，无瘙痒等不适症状。2个月前在外院诊断为“雄激素性秃发”，予“米诺地尔酊”外用治疗，疗效不佳。患者近期存在失眠和焦虑情绪，父亲有雄激素性秃发病史。体格检查：各系统检查无特殊情况。皮肤科检查：头顶和枕部头皮可见密集分布的毛囊性黑点，未见明显红斑、丘疹、脓疱、鳞屑，拉发试验阴性(图1A、1B)。实验室检查：血红蛋白56 g/L，转铁蛋白4.0 g/L，铁蛋白<1.0 ng/mL，其余检查未见明显异常。皮肤镜检查：头顶和枕部可见大量黑点征、断发、螺旋状发、逗号状发，毛发直径异质性<10%(图1C)。Wood灯检查：仅可见散在橘黄色荧光(图1D)。真菌镜检：取断发滴加真菌荧光染色液，显微镜下可见在断发内和发外有大量排列成串或成堆的圆形孢子，芽生孢子比例很高(图1E)。诊断：黑点癣、重度贫血。与患者沟通后，予以口服伊曲康唑0.2 g，1次/d，维持4周；
2%酮康唑洗剂洗头，1次/2 d。针对患者重度贫血，予口服琥珀酸硫酸亚铁0.2 g，1次/d治疗。5周后门诊复诊，患者诉头发新生明显(图2A、2B)，皮肤镜下仅可见少量短发(图2C)，真菌镜检阴性(图2D)。复查血红蛋白恢复正常。患者目前仍在随访中，未见复发。
头癣是一种常见的浅表皮肤癣菌感染，其临床表现多样，可为轻度鳞屑伴少量脱发，也可发展为大面积皮肤炎症或脓疱斑块伴广泛脱发，常见于青春期前的儿童[1]。由于青春期后头皮中pH值的变化和皮脂中饱和脂肪酸的增加，抑制了真菌的繁殖[2]，所以头癣在成人中较少见。然而也有一些研究报告表明，头癣在成人中并不罕见。全球范围内，头癣患者中成人的比例在不同的地区和地理环境中有所不同[3]，从2.6%到63.0%[4-5]不等。由于血液雌激素水平降低导致皮脂腺的退化，对真菌的抑制作用也相应减少，致使绝经后的妇女对头癣有较高易感性[6]。再者某些合并免疫系统性疾病(如系统性红斑狼疮、皮肌炎、寻常型天疱疮、2型糖尿病)的人群以及免疫功能低下的患者(如艾滋病患者、器官移植、接受大剂量类固醇或免疫抑制剂治疗)[3,7-8]，会增加感染头癣的风险。然而在免疫功能正常的成人患者中也被报道有头癣的发生[3,7-8]，因此需要临床医生注意鉴别。本例患者存在重度贫血，追问病史得知其在2年前体检时就已发现贫血，但未重视，也没有进行相关治疗。贫血合并头癣的报道罕见，二者关联尚未阐明，但长期贫血会导致患者自身免疫力下降，因此存在真菌感染的条件因素[3]。此外，患者近期存在失眠焦虑，可进一步加重病情。
A、B：患者头顶和后枕部头皮可见黑点状断发发根；
C：皮肤镜检查观察到黑点征、逗号状发和螺旋状发；
D：Wood灯检查仅可见散在橘黄色荧光；
E：真菌镜检显示在断发内和发外有大量排列成串或成堆的圆形孢子(×200)，红色箭头表示大量的芽生孢子(×400)
A、B：脱发区域较治疗前明显改善，长出大量新生发，黑点和断发消失；
C：皮肤镜检查未发现黑点征、逗号状发和螺旋状发；
D：真菌镜检未发现真菌孢子(×200)
成人头癣可具有多形性和非典型的临床表现，取决于毛发被入侵的类型、宿主的抵抗力水平以及炎症的反应程度[9]，其误导性的临床表现给诊断带来一定挑战[3]。当仅出现脱发、鳞屑症状时，容易误诊为其他丘疹性鳞屑病，如银屑病、脂溢性皮炎、毛发扁平苔藓等[10]。一项对韩国成人头癣的回顾性分析发现，头癣第一次诊断的误诊率达到73.2%[11]。一旦误诊很可能会导致病情进展，迁延不愈[12]。本例患者的一个特殊之处在于症状轻微，除了脱发之外，无瘙痒疼痛等不适症状，头皮检查并不存在红斑、鳞屑、丘疹、脓疱等表现，这给头癣的诊断带来一定的困难。追问其家族史，了解到患者父亲有雄激素性秃发病史，这可能也是患者最初被误诊为雄激素性秃发的原因之一。
皮肤镜具有无创、简单、快速等优势，可提供肉眼无法观察到或容易忽略的临床线索，因此被广泛应用于多种皮肤疾病的诊断与随访[13]。作为筛查头癣的辅助工具，皮肤镜的有效性得到了充分的证实(敏感性94%，特异性83%)[14]。在皮肤镜下头癣可表现为特征性的逗号状发、螺旋状发、条形码发、Z型发等[15-16]。本例患者皮肤镜下呈现的逗号状发、螺旋状发，为准确诊断提供了重要线索。虽然真菌病原学检查对于头癣的确诊是必不可少的，但皮肤镜现已被推荐作为真菌学检查外的一项重要且实用的辅助检查[8]。与真菌培养等传统方法相比，皮肤镜检查更具实效性，而且能够降低头癣的漏诊率[12,14]。临床表现与皮肤镜结果相结合有助于识别病因，从而做出正确诊断，使早期成功治疗成为可能。
患者病发真菌染色可见较多出芽孢子，与马拉色菌有相似之处，但马拉色菌在Wood灯下可表现为棕黄色荧光，本例患者脱发区域未见特异性荧光，同时患者脱发部位未见明显红斑、丘疹、脓疱、油腻性鳞屑等，不符合马拉色菌相关疾病临床表现[17-19]，故排除马拉色菌相关疾病引起的脱发可能。本例报告不足之处在于未能对菌种进行培养鉴定以提供最直接的证据支持。但是结合本例患者的临床表现、皮肤镜所观察到的特征性改变、Wood灯下缺乏特异性荧光及抗真菌药治疗后病情迅速改善等特点，黑点癣的诊断可以明确。事实上，如能准确确定菌种，并对其流行病学进行追踪，不仅能够指向可能的感染源，同时可指导系统治疗方案的选择，具有重要的临床意义[20]。黑点癣主要为发内型感染[9,20-21]，该病例患处断发内可见大量真菌孢子，皮肤镜所观察到的黑点征、逗号状发和螺旋状发正是发内感染造成发干断裂、弯曲的不同征象，通常是由亲人性真菌(紫色毛癣菌、断发毛癣菌和苏丹毛癣菌)造成的，然而本例患者真菌镜检显示在发外同时存在较多孢子，国内学者亦有报道黑点癣可见发外型感染，可能与菌株致病毒力有关[22]。
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