彭 晓
（武汉市第七医院，湖北 武汉 430061）
胃癌是一种消化系统恶性肿瘤[1]。远端胃癌是指发生在十二指肠、肝管、胰管、十二指肠乳头等部位的胃癌[2]。采用腹腔镜远端胃癌根治术治疗远端胃癌可有效切除病灶，消除临床症状，延长患者的生命[3]。由于术中需要切除患者的部分消化道，因此需要吻合消化道断端，重建消化道，从而恢复患者的消化功能[4]。毕Ⅱ式吻合术可以不受吻合口张力的限制，但重建后的胃肠道与正常胃肠道存在较大的差异，易出现并发症[5]。Braun 吻合术可建立一个代胃结构，尽量使术后的胃肠接近正常的生理结构[6]。本文就毕Ⅱ式联合Braun 吻合术在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用对患者肠道屏障功能的改善作用进行研究。
1.1 一般资料
从2020 年4 月至2021 年9 月本院收入的远端胃癌患者中选取86 例参与研究。纳入标准：（1）经病理学检查确诊为原发性远端胃癌。（2）心肺功能良好。（3）肝肾功能良好。（4）对手术和麻醉耐受。（5）临床资料齐全且完成随访。（6）知晓研究。排除标准：（1）有腹部手术史。（2）存在消化道梗阻。（3）术前接受过放疗或化疗。（4）肿瘤发生远处转移。（5）合并血液系统疾病。（6）围手术期多次输血。随机将其分入对照组和观察组，每组各43 例。对照组中男性28 例，女性15 例，年龄范围34 ～69 岁，平均（50.15±5.72）岁；
临床分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期11 例；
其中肿瘤直径＜5 cm 的23 例，肿瘤直径≥5 cm 的20 例。观察组中男性27 例，女性16 例，年龄范围35 ～69 岁，平均（50.23±5.66）岁；
临床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期11 例；
其中肿瘤直径＜5 cm 的23 例，肿瘤直径≥5 cm 的20 例。两组一般资料对比，P＞0.05。
1.2 方法
所有患者均采用腹腔镜远端胃癌根治术治疗：实施气管插管机械通气及全身麻醉，取仰卧位，将双下肢分开。采用五孔法建立气腹并进行手术操作。使用抓钳提起大网膜，将横结肠暴露出来。用超声刀在无血管区分离胃结肠韧带，打开腹网膜囊。分离横结肠系膜前叶，将胃网膜右血管和左血管夹闭后离断，并在此过程中清扫淋巴结。抓起分离的大网膜和胃壁，暴露胰腺，分离胃壁和胰腺，并将胰腺被膜剔除。沿胃左血管、腹腔干血管、肝总动脉、脾动脉近端分离组织，并清扫淋巴结。夹闭、离断胃左血管和右血管，将胃和大网膜组织放平，暴露肝固有动脉，清扫淋巴结。在肝下缘游离小网膜，上至贲门右侧、下至肿瘤下方5 cm。对十二指肠的预定切缘进行裸化，用切割闭合器离断十二指肠，对断端进行止血。在胃上部预定切缘平面使用直线切割器离断胃壁。将切除的组织装入标本袋。提起横结肠，在屈氏韧带下方10 ～15 cm处抓起小肠。用直线切割闭合器进行残胃- 空肠侧侧吻合。对拔出切割器时形成的小孔进行缝合，并间断缝合浆肌层。为观察组在距离胃肠吻合口15 ～18 cm处将输入袢空肠和输出袢空肠用一次性切割吻合器进行Braun 吻合，保持吻合口的直径为3.5 ～4 cm。对拔出切割器时形成的小孔进行缝合，并间断缝合浆肌层。固定十二指肠残端，取出标本袋，对出血部位进行止血，清洗术区，留置引流管，解除气腹，缝合切口。
1.3 观察指标
（1）对两组的消化道重建时间、术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后住院时间进行记录和比较。（2）比较两组治疗前后的血清肠道屏障功能指标，包括二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、D-乳酸，检测方法为分光光度法。（3）比较两组治疗前后的血清炎性因子和补体水平，炎性因子包括白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、白细胞介素-10（interleukin 10，IL-10），检测方法为酶联免疫吸附法；
补体包括补体C3、C4，检测方法为免疫透射比浊法。（4）观察并比较两组近期（术后住院期间）并发症的发生情况。随访1 年，对两组远期并发症的发生情况进行观察和记录。
1.4 统计学方法
用SPSS25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以±s表示、行t检验，计数资料以百分数表示、行χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组临床手术指标的对比
两组的消化道重建时间、术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后住院时间对比，P＞0.05。详见表1。
表1 两组临床手术指标的对比（± s）
组别 消化道重建时间（min）术中出血量（mL）手术时间（min）术后排气时间（h）术后住院时间（d）对照组（n=43）18.75±4.12 122.20±15.37 240.51±21.24 68.02±12.33 9.14±1.69观察组（n=43）20.09±4.53 128.65±16.77 246.05±22.71 64.21±13.02 8.52±1.70t值 1.435 1.859 1.168 1.393 1.696P值 0.155 0.066 0.246 0.167 0.094
2.2 两组治疗前后血清肠道屏障功能指标的对比
两组治疗前的血清DAO、D- 乳酸水平对比，P＞0.05。两组治疗后的血清DAO、D- 乳酸水平均高于治疗前，P＜0.05。观察组治疗后的血清DAO、D-乳酸水平均低于对照组，P＜0.05。详见表2。
表2 两组治疗前后血清肠道屏障功能指标的对比（± s）
表2 两组治疗前后血清肠道屏障功能指标的对比（± s）
组别 DAO（IU/L）t值 P值 D-乳酸（mg/L）t值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=43）1.57±0.26 3.12±0.43 20.227 ＜0.001 2.74±0.42 4.20±0.74 11.252 ＜0.001观察组（n=43）1.59±0.29 2.85±0.41 16.453 ＜0.001 2.75±0.45 3.76±0.64 8.465 ＜0.001t值 0.337 2.980 0.107 2.949P值 0.737 0.004 0.915 0.004
2.3 两组治疗前后血清炎性因子及补体水平的对比
两组治疗前的血清IL-6、IL-10、补体C3、C4水平对比，P＞0.05。两组治疗后的血清IL-6、IL-10水平均高于治疗前，血清补体C3、C4水平均低于治疗前，P＜0.05。观察组治疗后的血清IL-6、IL-10水平均低于对照组，血清补体C3、C4水平均高于对照组，P＜0.05。详见表3。
表3 两组治疗前后血清炎性因子及补体水平的对比（± s）
表3 两组治疗前后血清炎性因子及补体水平的对比（± s）
组别 IL-6（ng/L）t值 P值 IL-10（ng/L）t值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=43）15.25±3.11 53.62±6.57 34.614 ＜0.001 17.34±5.02 56.38±7.12 29.386 ＜0.001观察组（n=43）15.07±3.05 49.28±5.63 35.035 ＜0.001 17.28±5.11 51.20±7.01 25.641 ＜0.001t值 0.271 3.289 0.055 3.400P值 0.787 0.001 0.956 0.001续表组别 补体C3（g/L）t值 P值 补体C4（g/L）t值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=43）0.94±0.12 0.83±0.08 5.001 ＜0.001 0.25±0.04 0.20±0.03 6.557 ＜0.001观察组（n=43）0.95±0.12 0.87±0.09 3.497 0.001 0.24±0.04 0.22±0.03 2.623 0.010t值 0.386 2.178 1.159 3.091P值 0.700 0.032 0.250 0.003
2.4 两组近期及远期并发症发生情况的对比
两组近期并发症的发生率对比，P＞0.05。观察组远期并发症的发生率低于对照组，P＜0.05。详见表4。
表4 两组近期及远期并发症发生情况的对比[例（%）]
腹腔镜远端胃癌根治术是临床上治疗远端胃癌的常用方法，术中通常使用毕Ⅱ式吻合术重建消化道[7]。若单纯使用毕Ⅱ式吻合术重建消化道，则术后输入袢肠液易进入残胃中，且输出袢肠液流出受阻，易破坏胃黏膜的屏障功能，改变胃黏膜血管的通透性，导致胃黏膜出血，增加胃内容物反流的风险[8]。Braun 吻合术将输入袢空肠和输出袢空肠吻合，与毕Ⅱ式吻合术联合使用，能使胆汁、十二指肠液、胰液经其分流，将流入胃的碱性液体减少，减轻胃肠吻合口受到的刺激，从而有效防止胃内容物反流，避免胃肠功能紊乱和吻合口黏膜水肿，进而可减少相关并发症的发生[9]。本研究结果显示，两组的消化道重建时间、术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后住院时间对比，P＞0.05。说明毕Ⅱ式联合Braun 吻合术并没有明显增加手术创伤或影响患者的术后康复速度。观察组远期并发症的发生率低于对照组，P＜0.05。说明将毕Ⅱ式联合Braun 吻合术应用于腹腔镜远端胃癌根治术中能有效减少患者远期并发症的发生。
DAO 是一种具有高度活性的细胞内酶，存在于小肠黏膜上层绒毛中，其活性与黏膜细胞的核酸和蛋白合成有关，是反映肠道机械屏障完整性和受损程度的重要指标[10]。D- 乳酸是细菌发酵的代谢产物，多种肠道细菌均可产生D-乳酸[11]。在肠黏膜受到损害、通透性增加时，D- 乳酸会通过受损的黏膜进入血液，从而提高血清D- 乳酸的水平[12]。本研究结果显示，两组治疗后的血清DAO、D- 乳酸水平均高于治疗前，P＜0.05；
观察组治疗后的血清DAO、D- 乳酸水平均低于对照组，P＜0.05。说明腹腔镜远端胃癌根治术对患者的肠道屏障功能会造成一定的损伤，但观察组由于实施了Braun 吻合术使术后胃肠道结构和功能更接近正常生理状态，因此肠道屏障功能受损更轻。IL-6 和IL-10 是临床常用的炎性因子指标，可与抗原起到协同作用，促进T 淋巴细胞活化，刺激B 细胞增殖、分化、产生抗体，刺激肝细胞合成急性期蛋白，参与炎症反应[13-14]。补体C3、C4是血清的重要成分，参与人体的免疫反应。在免疫反应活动时，血清补体C3、C4的水平会降低。本研究结果显示，两组治疗后的血清IL-6、IL-10 水平均高于治疗前，血清C3、C4水平均低于治疗前，P＜0.05；
观察组治疗后的血清IL-6、IL-10 水平均低于对照组，血清C3、C4水平均高于对照组，P＜0.05。
综上所述，将毕Ⅱ式联合Braun 吻合术应用于腹腔镜远端胃癌根治术中可减少对肠道屏障功能的损害，减轻术后炎症反应，减小手术对免疫功能的影响，降低远期并发症的发生率。
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