高稳，陈炅
(郑州大学第五附属医院 急诊科，河南 郑州 450000)
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)与主动脉夹层(aortic dissection，AD)均为临床常见的致命性心血管疾病。近些年来，伴随着我国医疗技术的迅速发展、人民经济水平的提高以及生活习惯的变化，这两类疾病的发病率较高，患者年龄趋于年轻化，且其病程进展迅猛，病死率较高[1-2]。同时，AMI与AD的临床症状高度相似，均表现为剧烈的胸痛、呼吸困难，在临床工作中极易混淆。由于AMI与AD的病因不同，导致两者的治疗原则截然不同。有相关文献报道，若是未能将两类疾病诊断明确就盲目给予抗凝或溶栓治疗，患者的死亡率将高达60%[3-4]。因此，寻找能够准确迅速明确鉴别这两类疾病的方法，在临床工作中至关重要。
心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)在AMI患者中明显升高，而在AD患者外周血中亦有升高，这一现象在相关研究中得到证实[5-7]。D-二聚体水平在AD患者中显著增高，而Kim等[8]研究表明AMI患者中也出现D-二聚体水平升高现象。同时，国外相关文献表明cTnI诊断AMI的敏感度和特异度较高[7]，D-二聚体诊断AD的灵敏度可高达80%以上[9]。因此，cTnI与D-二聚体是鉴别诊断AMI和AD的潜在生物学指标。本文旨在探讨cTnI、D-二聚体及其比值对AMI与AD的鉴别诊断效能，以期有助于临床医生能更迅速准确地选择治疗方案、降低患者病死率及改善其生存质量。
1.1 研究对象本研究回顾性分析郑州大学第五附属医院2017年1月至2022年3月收治的急性心肌梗死患者115例，男86例，女29例；
年龄37～91岁，平均(63.64±12.12)岁。主动脉夹层组78例，男60例，女18例；
年龄28～88岁，平均(60.92±12.76)岁。两组患者的一般资料(性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟及酗酒史)经分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。纳入标准：(1)经彩色多普勒超声检查、血管造影检查，确诊主动脉夹层；
以美国心脏协会(American Heart Association，AHA)临床指南为标准，符合急性心肌梗死的诊断标准[10]；
(2)临床资料完整；
(3)签署知情同意书。排除标准：(1)有凝血功能障碍或合并严重感染；
(2)长期卧床、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病；
(3)近期做过手术、免疫力低下；
(4)严重肝、肾功能不全。
表1 急性心肌梗死组与主动脉夹层组一般资料比较
1.2 观察指标观察比较两组患者入院首次检测的cTnI和D-二聚体水平。cTnI采用酶联免疫吸附法检测，正常参考范围为(0～0.3)μg·L-1；
D-二聚体应用全自动血凝分析仪检测，正常参考范围为(0～1.0)mg·L-1。
2.1 两组患者cTnI、D-二聚体水平对AMI组与AD组的cTnI、D-二聚体进行比较，AMI组患者cTnI水平高于AD组，D-二聚体水平低于AD组，差异均具有统计学意义(P<0.001)(见表2)。
表2 两组患者的cTnI、D-二聚体水平比较
2.2 ROC曲线分析诊断价值
2.2.1cTnI、D-二聚体分别鉴别诊断AMI与AD的价值 分别应用cTnI、D-二聚体鉴别诊断AMI与AD，绘制ROC曲线(见图1、图2)。图1显示AUC为0.916，95% CI值为0.873～0.959(P<0.01)，这表明cTnI升高更倾向于诊断AMI，此时最佳截断值(cut-off值)为0.34 μg·L-1，诊断灵敏度为89.6%，特异度为88.5%(见图1)。图2显示AUC值为0.915，95% CI值为0.875～0.955(P<0.01)，这表明D-二聚体升高更倾向于诊断AD，最佳截断值为1.15 mg·L-1，诊断灵敏度为87.2%，特异度为83.5%(见图2)。
图1 cTnI、cTnI/D-二聚体鉴别AMI与AD的ROC曲线
图2 D-二聚体鉴别AMI与AD的ROC曲线
2.2.2cTnI/D-二聚体鉴别诊断AMI与AD的价值 cTnI/D-二聚体的比值联合鉴别AMI与AD，图1显示AUC值为0.985，95% CI值为0.972～0.997(P<0.01)，cTnI/D-二聚体诊断AMI的最佳截断值为0.33，诊断灵敏度为93.9%，特异度为96.2%(见图1)。
2.2.3cTnI、D-二聚体联合鉴别诊断AMI与AD的价值 将cTnI、D-二聚体的数据拟合后，界定急性心肌梗死为阳性事件，绘制出ROC曲线，结果显示二者联合诊断时AUC值为0.983，95% CI值为0.968～0.998(P<0.01)，诊断灵敏度为95.7%，特异度为96.2%(见图3)。
图3 cTnI、D-二聚体联合鉴别诊断AMI与AD的ROC曲线
AMI的发病机制是指在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，发生血小板聚集、血栓形成、冠脉急剧狭窄闭塞，而最终致使心肌的缺血缺氧坏死[7]。AD是指主动脉内膜撕裂致使血液积聚于中层或中层滋养动脉破裂而压力急剧增高导致内膜撕裂所引起的夹层血肿[11-12]。AMI和AD患者由于临床症状复杂多样、早期心电图表现不典型等特点，增加了急诊科医生快速明确诊断的难度。有研究表明，AD患者的门急诊初诊误诊率达36.31%[12]，若不能及时对其实施行之有效的治疗措施，则发病后24 h内的病死率为35%，48 h内的病死率可达50%[9,13]。因此，及时准确地鉴别诊断AMI和AD对疾病的后续治疗及预后是至关重要的。
目前临床上确诊AMI与AD的金标准仍是影像学技术，如冠脉造影、主动脉CTA、经胸或经食管超声心动图、磁共振成像和血管内超声[14-15]。但以上辅助检查不仅费时费力、价格昂贵，而且过程中存在一定风险，极易延误后续治疗，并不适用于急诊床旁迅速诊断上述疾病。因此，选择无创且灵敏的生化标志物才是早期鉴别诊断AMI与AD的主流趋势。国内外研究表明，生化标志物cTnI与D-二聚体对鉴别诊断上述两类疾病有较高的价值[16-18]。
cTnI是心肌收缩调节蛋白，存在于心肌横纹肌中。研究报道，cTnI是诊断AMI的金标准[7-8,19]，且血液中cTnI水平在急性心肌损伤后2～4 h内升高，并在24 h内达到峰值[7,20]。同时，Rapezzi等[6]的研究发现，18%的AD患者外周血中cTnI水平升高。本研究结果显示AMI组患者cTnI水平高于AD组，与国内相关报道一致[18,21]，表明cTnI能够用于鉴别AMI与AD。AD患者cTnI升高水平不及AMI患者，分析原因为AD急性期前负荷急剧变化致使心肌缺血损伤，但心脏迅速适应此变化后，将恢复供血。
D-二聚体是交联纤维蛋白的一种降解产物，其水平可反映机体的凝血功能及纤溶活性，被认为是血栓形成的标志物之一[22]。Yao等[9]和Sayed等[11]研究报道，D-二聚体与AD有明确的相关性，是检测可疑AD的生化指标。而AMI与AD均为血栓相关性疾病，理论上其血液中D-二聚体水平均会升高，与国外相关文献报道[7-8,11,23]一致。本研究结果发现AD组患者D-二聚体水平高于AMI组，与以往的研究结果[13,18,21]保持一致，表明D-二聚体能够用于鉴别AD与AMI。分析AMI患者D-二聚体水平升高不显著的原因，考虑与其累及的血管类型及形成的血栓体积较小致使纤维蛋白参与有限相关。
为了进一步明确上述两种生化指标鉴别诊断AMI和AD的效能，本研究绘制了相关ROC曲线，结果显示cTnI鉴别诊断AMI与AD时，AUC为0.916，cTnI诊断AMI的最佳临界点为0.34 μg·L-1，此时诊断灵敏度为89.6%，特异度为88.5%；
D-二聚体鉴别诊断AMI与AD时，分析ROC曲线发现，AUC值为0.915，D-二聚体诊断AD的最佳临界点为1.15 mg·L-1，诊断灵敏度为87.2%，特异度为83.5%。上述结果表明cTnI与D-二聚体单独鉴别诊断AMI与AD的灵敏度和特异度均在80%以上，与国内外相关文献报道[9,21,24]一致。
夏武杰等[25]研究结果表明，cTnI与D-二聚体的比值鉴别AMI与AD时的敏感度、特异度分别为96.7%、98.9%，均高于二者单独鉴别时的敏感度及特异度。本研究结果发现cTnI与D-二聚体的比值联合鉴别AMI与AD时，结果显示AUC为0.985，cTnI/D-二聚体诊断AMI的最佳临界点为0.33，诊断灵敏度、特异度分别为93.9%、96.2%，二者比值鉴别诊断AMI与AD的AUC、特异度及灵敏度均高于cTnI单独鉴别，与上述文献报道一致。同时，本研究结果还表明当cTnI与D-二聚体的比值大于0.33时，AMI的可能性较大而AD的可能性较小。这一发现可以指导临床医生更迅速准确地制定下一步的诊治方法，改善疾病的预后。
有研究发现，cTnI、D-二聚体两者联合鉴别AMI与AD的AUC值、灵敏度及特异度均高于二者单独鉴别[18,21,24]。本研究将cTnI、D-二聚体的数据拟合后进行联合诊断，以急性心肌梗死为阳性事件，分析ROC曲线，发现其AUC值、灵敏度及特异度分别为0.983、95.7%、96.2%，与两者比值的AUC值、灵敏度及特异度大致相近，且均高于二者单独鉴别，与上述研究结果一致，表明两种指标联合诊断具有更高的诊断效能。
综上所述，cTnI与D-二聚体对AMI与AD患者均具有较高的鉴别诊断价值，而二者比值及联合检测的诊断价值更大。在临床工作中可以利用cTnI与D-二聚体的比值快速筛查AMI与AD，从而明确下一步的诊疗方案、降低患者的病死率及改善疾病的预后。
猜你喜欢二聚体比值主动脉胸主动脉阻断联合主动脉旁路循环技术建立大鼠脊髓缺血损伤模型昆明医科大学学报(2022年2期)2022-03-29比值遥感蚀变信息提取及阈值确定（插图）河北遥感(2017年2期)2017-08-07D-二聚体和BNP与ACS近期不良心血管事件发生的关联性中国卫生标准管理(2015年16期)2016-01-20不同应变率比值计算方法在甲状腺恶性肿瘤诊断中的应用中国医学影像学杂志(2015年9期)2015-12-15联合检测D-二聚体和CA153在乳腺癌诊治中的临床意义现代检验医学杂志(2015年2期)2015-02-06两种试剂D-二聚体检测值与纤维蛋白降解产物值的相关性研究现代检验医学杂志(2015年1期)2015-02-06护理干预预防主动脉夹层介入治疗术后并发症哈尔滨医药(2014年4期)2014-02-27双电机比值联动控制系统电子设计工程(2014年18期)2014-02-27D-二聚体检测参考区间的验证与分析现代检验医学杂志(2014年5期)2014-02-02胸腹主动脉置换术后感染并发症救治一例中国医学科学院学报(2013年2期)2013-03-11
