万玉峰
(佳木斯市中心医院普外一科，黑龙江 佳木斯 154003)
胃癌（gastric cancer）是临床常见的消化道肿瘤，具有较高的转移风险，且多数患者确诊时已处于晚期，预后效果较差[1]。近端胃癌是在食管胃交界处下方2 cm 之内的肿瘤，解剖位置特殊，放化疗效果不佳，手术是主要治疗手段[2]。近端胃癌根治术对肿瘤进行根治性切除，且保留部分胃组织，从而促进消化道的有序性、连续性[3]。但是近端胃癌根治术切除需要达到肿瘤上缘3 cm 位置，可能会导致食管下括约肌受损，加之吻合口容易发生反流，是影响近端胃癌根治术的重要因素[4，5]。如何选择吻合方案至关重要，目前关于前壁吻合和后壁吻合的临床疗效、安全性等方面仍存在争议[6]。为此，本研究选取2021 年4月-2022 年4 月在我院行近端胃癌根治术的90 例患者，探讨近端胃癌根治术中行胃食管前壁吻合的疗效及对胃肠功能恢复的影响，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2021 年4 月-2022 年4 月在佳木斯市中心医院行近端胃癌根治术的90 例患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各组45 例。对照组男20 例，女25 例；
年龄47～69岁，平均年龄（49.27±2.11）岁。观察组男22 例，女23例；
年龄48～67 岁，平均年龄（48.45±1.95）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。
1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合近端胃癌诊断标准[7]；
②均经病理诊断确诊[8]；
③均符合近端胃癌根治术指征[9]。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；
②合并严重重要脏器疾病者；
③合并消化道手术史、局部转移者。
1.3 方法
1.3.1 观察组 采用胃食管前壁吻合，消化道重建前进行根治性切除近端胃癌，将残端向右旋转45°，于预留口放置推杆，调节旋钮使穿刺椎自距残胃切缘5 cm 的前壁穿出，再与食管残端预留抵钉座对合，确保1 次激发成功，然后胃管留置穿过幽门直至十二指肠，将空肠管放置于Treitz 韧带下方30 cm 处，采用45#一次性腔内切割吻合器封闭保留开口[10]，手动缝合周围食道、胃肠道黏膜、吻合口，确保闭合胃弯曲固定于左侧Diaphragm 肌角旁，形成人造胃底。彻底止血，无活动出血后，采用无菌生理盐水冲洗腹腔，橡胶引流导管置于吻合处，导管从文氏孔沿右上升结肠沟穿出，并遵循右穿刺孔向下穿刺，最后依次关闭腹腔。
1.3.2 对照组 采用胃食管后壁吻合：消化道重建前进行根治性切除近端胃癌，然后直接自预留口置入推杆，调节旋钮使穿刺椎骨从后壁离开残胃切除边缘5 cm，之后留置胃管、建立人工胃底、引流管等均同观察组。
1.4 观察指标 比较两组手术指标（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、胃肠道恢复时间）、胃功能指标[胃泌素（GAS）、胃动素（MOT）]、营养指标[血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、体质量（BMI）]、反流评分以及并发症（吻合口出血、狭窄、漏以及肠梗阻）发生率。反流评分[11]：依据严重程度分为轻度、中度、重度、极重度，依次记为1、2、3、4 分，评分越高反流症状越严重。
1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 20.0 对本研究的数据进行分析，符合正态分布的计量资料以（P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组手术指标比较 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、胃肠道恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组手术指标比较（）
表1 两组手术指标比较（）
2.2 两组胃功能指标比较 两组术后4 个月GAS、MOT 均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。2.3 两组营养指标比较 两组术后4 个月Hb、ALB水平、BMI 均低于术前，但观察组大于对照组（P＜0.05），见表3。
表2 两组胃功能指标比较（,ng/L）
表2 两组胃功能指标比较（,ng/L）
注：与术前比较，*P＜0.05
表3 两组营养指标比较（）
表3 两组营养指标比较（）
注：与术前比较，*P＜0.05
2.4 两组反流评分比较 观察组术后3、6 个月反流评分均低于对照组（P＜0.05），见表4。
表4 两组反流评分比较（±,分）
2.5 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。
表5 两组并发症发生率比较[（%）]
近端胃癌根治术主要包括肿瘤根治性切除、消化道重建两个阶段，手术过程中会对迷走神经造成一定损伤，从而影响胃的顺应性[12，13]。同时吻合器可能会导致贲门部结构破坏，从而影响其抗反流作用，造成胃酸回流至食管，破坏食管黏膜，出现痉挛、幽门水肿、胃排空延迟等情况，严重影响患者的健康安全[14]。近端胃癌根治术中胃食管后壁吻合是常规术式，但是术后并发症发生率高，且胃抗反流作用较差[15]。而近端胃癌根治术胃食管前壁吻合属于新型吻合方式，具体的抗反流作用、并发症发生情况、对胃功能的影响等尚未完全明确，其优劣势存在差异[16]。
本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、胃肠道恢复时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＜0.05），提示术后患者营养指标均受到影响，但是前壁吻合术后4 个月患者营养指标恢复更好。分析认为，前壁吻合口相对胃残端有一定距离，加之后上方的空间，可发挥良好的胃底作用，提高胃容量，利于食物存储，更利于消化、吸收，进而可促进患者营养指标的改善[19]。本研究发现，观察组术后3、6 个月反流评分均低于对照组（P＜0.05），提示在近端胃癌根治术中行胃食管前壁吻合后近期、远期反流评分较低，具有较显著的抗反流作用。因为前壁吻合术后，患者处于平卧位时，吻合口位于残胃上方，消化液会聚集于后壁，较大程度减少了消化液浸泡吻合口的风险[20]。加之重力作用，食物和消化液自然下垂不容易发生反流，有效降低了反流评分。此外，观察组并发症发生率与对照组接近（＞0.05），提示前壁吻合不会增加并发症，与后壁吻合安全性相同。
综上所述，在近端胃癌根治术中应用胃食管前壁吻合可提高患者营养状态，改善其胃功能，降低胃反流评分，且不会影响手术指标，也不会增加并发症发生率，安全性良好。
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