刘 焰，卢萍萍
(南通市第三人民医院信息科1，病案统计科2，江苏 南通 226000)
随着医疗技术的不断进步与社会老龄化的加剧，医疗费用的不合理增长与卫生资源的不合理使用已经成为医患关系中的一个热点问题[1，2]。随着我国公立医院改革的不断深化，遏制医疗费用的过度增长、优化医疗费用结构是改革的重要抓手[3]。本研究运用新灰色关联及结构变动度分析法对某院2017-2021 年住院患者费用的构成变动情况及关联度进行分析，为合理管控医疗费用和优化调整结构提供参考。
1.1 资料来源 本研究资料来源于南通市某三级甲等医院信息系统（HIS）数据库，收集2017 年1 月1日-2021 年12 月31 日出院患者的住院总费用及明细。费用明细参照住院病案首页费用分类方法，并对部分费用类别相似的项目进行合并[4]，最终将费用明细项目分为8 类：医疗服务费、护理费、检查检验费、手术治疗费、药品费、耗材费、其他费。文中所指住院费用为住院次均费用。同时，以2021年住院费用为基准，依据国家统计局发布的居民消费价格指数（CPI）对2017-2021 年出院患者费用及各单项费用进行调整，以消除物价等因素对费用的影响[5]。
1.2 方法
1.2.1 新灰色关联分析 新的灰色关联度分析法对基于灰色关联度的方法进行了改进，同时简化了数据的无量纲化处理[6，7]。①设住院费用Y0（m）为参考数列，各分项费用Yj（m）为比较数列，m 代表年份，j 代表费用类别；
②求差数列Δj（m）=|Yj（m）-Y0（m）|，根据Δj（m）找出最大差和最小差（即Δmax、Δmin），然后计算关联系数ξj（m）=（minΔj（m）+ρ×maxΔj（m））/[Δj（m）+ρ×maxΔj（m）]，其中ρ 为分辨系数，结合相关文献取为0.5；
③关联度ξj（m）=1/NΣξj（m），N=5，根据关联度大小列出关联序列。
1.2.2 结构变动度分析 运用结构变动度分析各费用项目构成比变动及其对住院费用变动的影响程度[8，9]。将2017-2021 年按年度分为5 个时间区间，以各分项费用的构成比为基础：①结构变动值（VSV）=Xj1-Xj0，1、0 分别代表期末、期初，j 表示费用类别；
②结构变动度（DSV）=Σ|Xj1-Xj0|，年均结构变动度为DSV/4；
③结构变动贡献率（CSV）为|Xj1-Xj0|/DSV×100%。
2.1 住院费用基本情况分析 5 年来各分项费用构成中中药费占比呈逐年下降趋势，但仍高居首位，由2017 年的45.31%下降到2021 年的33.08%，同期检查检验费上升至27.60%，成为住院费用中仅次于西药费的第2 大项目；
耗材费占比也呈逐年上升趋势；
以检查检验为主的诊断费和耗材费用持续增加，见表1、表2。
表1 2017-2021 年住院费用构成[元（%）]
表2 2017-2021 年各分项费用与住院费用的差数列（元）
2.2 住院费用新灰色关联分析 根据住院费用数据计算2017-2021 年各分项费用与住院费用的差数列及对应的最小值与最大值，并由关联系数公式得到各分项费用与住院费用的关联系数、关联度及排序，结果显示药费与住院费用的关联度最大，为1.0000，其关联序在所有费用项目中排首位；
其次为检查检验费和耗材费，关联度分别为0.8770、0.8237；
护理费和其他费关联度最小，分别为0.7453、0.7441，关联序为第6、第7，见表3。
表3 2017-2021 年各分项费用与住院费用的关联系数、关联度及排序
2.3 住院费用结构变动度分析
2.3.1 VSV 及DSV 2017-2021 年住院费用的结构变动度为33.84%，年均结构变动度为8.46%。2017-2018 年的结构变动度最大为9.61%。2017-2021 年住院费用各分项中药费的结构变动值最大为-12.23%，4 个年度区间药费的结构变动值分别为-2.19、-2.20、-3.70、-4.14，均最大且呈负向变动；
检查检验费结构变动值居第2，耗材费结构变动值居第3，均为持续正向变动，见表4。
表4 2017-2021 年住院费用结构变动值及结构变动度分析
2.3.2 CSV 不同年度不同住院费用项目的CSV 存在差异，在2017-2018 年其他费的CSV 最高为26.12%、在2018-2019 年检查检验费的CSV 最高为31.92%、在2019-2020 年与2020-2021 年药品费的CSV 均为最大，分别为41.53%和46.89%。2017-2021 年西药费、检查检验费、耗材费是引起住院费用变动的主要项目，3 项目累计CSV 为72.87%。护理费、医疗服务费和手术治疗费的CSV 相对较小，对住院费用变动的影响较弱，见表5。
表5 2017-2021 年住院费用CSV 分析（%）
3.1 药费零加成政策成效初显 研究显示，2017-2021 年该院住院费用的药占比逐年下降，从2017年的45.31%下降到2021 年的33.08%，这与2017年后全国实施药品零加成、集中采购等改革措施有关，同时与医院将药占比指标纳入绩效考核密不可分，提示医院的药品管控工作日渐成效。但与公立医院药占比控制在30%以下的目标还有一定的差距，因此仍需进一步加大政策实施力度控制药品费用[10，11]。从新灰色关联及DSV 分析看，药费与住院费用的关联度最大、CSV 也最高，表明药费是影响住院费用及其变动的首要因素，这与既往研究结果相一致[12，13]。因此，在不断深化“零差价”的前提下，建议强化医生的合理用药技能，严格落实医嘱审核、抗生素及辅助用药管理，以达到安全合理用药的目的，进一步降低药品成本。
3.2 加强检查检验与耗材费的监管和控制 2017-2021 年该院检查检验费和耗材费构成比逐年增加，通过新灰色关联分析得出检查检验费和耗材费关联序排名第2、3 位，与CSV 结果一致，且均呈现正向变动，可知检查检验费和耗材费也是影响住院费用及变动的主要因素，合理管控检查、化验与耗材项目费用是进一步降低住院费用的重要抓手。随着医疗技术的进步与新项目的实施，医疗器械的不断更新，价格提升导致耗材费呈上升趋势，与崔芳芳等[14]研究结果相符。同时，不可避免的是医生为了规避药占比指标考核，会在临床上加大检查、化验的力度，出现“费用转移”的现象[15]。因此，建议下一阶段医院应着重于检查检验和耗材项目费用的管理，进一步落实医耗联动改革，实施耗材批量、阳光采购。其次，对医院超常使用的高值医用耗材进行跟踪监控，将检查检验费及耗材费占比与科室的绩效考核相挂钩，应用临床路径，通过程序化、标准化的诊疗方案规范诊疗行为，杜绝大检查，减少过度医疗[16，17]。
3.3 体现医护人员劳务价值的费用仍有待提升 本研究结果显示，2017-2021 年手术治疗费的占比虽有所提高，呈正向变动，但增幅与药费、检查检验费、耗材费相比仍然较小；
医疗服务费和护理费的占比逐年下降，且呈负向变动，尤其是护理费的结构变动值为-0.55，说明护理费在总费用的占比存在下降趋势，完全不能体现医护人员的医疗服务价值。因此，医院在重视对药品耗材的控制同时，也要争取政策的支持，继续提高医护人员医疗服务价值项目的收入占比，以充分、全面地体现医务工作者的劳动价值，构建合理科学的薪酬体系，健全人员激励机制以提高医护人员的工作积极性[18，19]。
综上所述，医疗机构仍需加强医疗服务的监管力度，运用用药指标监测、处方点评等手段提高用药水平，使用药更加合理化；
其次充分挖掘利用医院数据库，运用信息化手段对检查化验及耗材项目进行核实和监测。通过优化住院费用结构，使医务工作者的劳动价值得到更好的发挥，从而提高医疗服务的效益，为今后按疾病诊断相关分组付费的推进奠定基础。
