何梦龙，霍金苑
胆汁反流性胃炎(BRG)分为原发性和继发性两种，原发性是未经外科手术引起，发病机制较复杂。有研究表明，幽门螺杆菌(Hp)感染可显著增加胆汁反流的程度[1]；
BRG合并Hp阳性(Hp+)或无Hp感染(Hp-)患者均会发生胃息肉。现回顾性分析医院门诊和住院患者进行胃镜检查时诊断为原发性胆汁反流性胃炎(PBRG)合并Hp+与Hp-患者的临床、内镜和病理特征，探讨两者临床和病理差异，有利于PBRG的预防和诊治。
1.1 资料来源 回顾性分析2018年1月—2020年12月于广州中医药大学附属新会中医院门诊和住院的PBRG Hp+患者1 067例，Hp-患者1 235例。患者年龄均>18岁，因上消化道症状行胃镜检查确诊为PBRG，并行14C呼吸试验检查，Hp检查结果阳性者即判定为Hp+，排除胃肠手术，肿瘤等引起的继发性胆汁反流患者。Hp+组年龄(49.93±12.23)岁，Hp-组年龄(51.02±13.85)岁。
1.2 方法 (1)BRG的诊断标准[2]：胃镜下胃黏膜弥漫性充血，并可见不同程度的黏膜皱襞水肿；
胃腔内有部分或较多的绿色潴留液，幽门口松弛或处于开放固定状态，十二指肠蠕动时有黄色的泡沫连续反流入胃。(2)14C呼气试验阳性为Hp感染，试验阴性为无感染。(3)胃镜检查时有息肉行胃息肉切除并进行病理检查和分类。(4)排除标准：①胃切除术后；
②合并胆道梗阻等占位性疾病者；
③上消化道恶性肿瘤患者；
④合并结缔组织病；
⑤胃镜检查前4周有口服质子泵抑制剂、铋剂或抗生素史。
2.1 一般资料比较 Hp+组男女性发病率比较差异无统计学意义(P>0.05)，Hp-组女性较男性发病率高，差异有统计学意义(P<0.05)；
PBRG患者中Hp+组30～49岁年龄段较Hp-组发病率高，60～69岁及≥70岁年龄段随着年龄增大较Hp-组发病率低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 Hp+组与Hp-组患者一般资料比较 [例(%)]
2.2 合并胃息肉发生率比较 Hp+组患者中检出胃息肉75例，Hp-组患者中检出胃息肉118例。Hp+组30～39、60～69岁年龄段胃息肉发病率高于Hp-组，50～59、≥70岁年龄段发病率低于Hp-组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 Hp+组与Hp-组患者合并胃息肉发生率比较 [例(%)]
2.3 胃息肉发生位置比较 Hp+组胃息肉在胃底、胃体发生检出率低于Hp-组，在多发性部位发生检出率高于Hp-组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 Hp+组与Hp-组患者胃息肉发生位置比较 [例(%)]
2.4 胃息肉病理比较 Hp+组炎性息肉的比例高于腺瘤息肉，Hp-组增生息肉的比例高于腺瘤息肉，差异均有统计学意义(P<0.05)。Hp+组炎性息肉比例高于Hp-组，胃底息肉的比例低于Hp-组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 Hp+组与Hp-组患者胃息肉病理比较 [例(%)]
2.5 临床及相关因素比较 2组临床表现及合并高血压、糖尿病比较差异无统计学意义(P>0.05)。胃镜下表现反流性食管炎/Battett、十二指肠溃疡、胃息肉、十二指肠球部交界狭窄、食管裂孔疝、胃黄斑瘤，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。合并疾病Hp-组高血压比例高于糖尿病，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 Hp+组与Hp-组患者临床及相关因素比较 [例(%)]
3.1 PBRG Hp+与Hp-发病的年龄差异分析 胆汁是由肝细胞持续分泌的混合性液体，由水、无机物和有机物质组成[3]；
消化间期，分泌的胆汁主要经肝管转入胆囊管进入胆囊，进行浓缩、储存；
消化期，在神经—激素的调节下胆囊收缩。当胃—幽门—十二指肠协调运动或胃肠动力紊乱、胃肠神经肽及激素失调可能是导致胆汁反流的重要因素[4]。胆汁反流液中的胆酸是对胃和食管黏膜起主要损害作用的物质，进而在上胃肠道产生一系列良性甚至恶性病变[5]。有关报道BRG的患者Hp阴性率较Hp阳性率高[6]；
主要是Hp经口进入胃内后，部分被胃酸杀灭，使感染慢性化[7]。本文共2 302例PBRG中Hp+1 067例(46.35%)，发病率与文献报道类似，Hp-1 235例(53.65%)，2组发病率比较差异无统计学意义(P>0.05)。PBRG患者中Hp+组30～49岁年龄段较Hp-组发病率高，而60～69及≥70岁年龄段随着年龄增大较Hp-组发病率低。PBRG患者Hp感染率较高，可能与工作压力、外出饮食场所卫生及精神因素等有关。而PBRG无Hp感染随年龄增大而发病率升高，可能是年龄增大，胃肠平滑肌松弛、胃张力及蠕动减弱、胃排空时间延长、胃液滞留增加，破坏了胃黏膜的中性环境，抗胆汁反流的防御机制减弱，加重胃黏膜损伤。
3.2 PBRG Hp+与Hp-发病的性别差异分析 1 067例Hp+患者中男523例(49.02%)、女544例(50.98%)，男女的发病率差异无统计学意义(P>0.05)。1 235例Hp-患者中女性703例(56.92%)较男性532例(43.08%)发病率高，差异有统计学意义(P<0.05)，可能是胆汁反流胃内时，由于Hp不耐酸，上皮细胞表面、黏液层pH降低，结果使Hp难以繁殖。有文献报道，女性发病率高于男性是因雌激素、精神心理因素影响，餐后不运动、夜间加餐等不良习惯而导致BRG发病[1]。
3.3 患者并发胃息肉发生部位及病理分析 胃息肉为消化系统常见病，由于临床症状缺乏特异性，通常行胃镜检查才能检出。国内报道胃息肉的检出率为4.20%[8]。本文中PBRG Hp+患者中检出胃息肉75例(7.03%)，PBRG Hp-患者中检出胃息肉118例(9.55%)。Hp+组30～39岁胃息肉发病率高于Hp-组，≥70岁低于Hp-组，差异有统计意义(P<0.05)。PBRG Hp+者以青年组胃息肉检出率高，有研究报道，胃息肉的发生与胆汁反流相关，机制为十二指肠液改变了胃内pH值，使胃内处于低胃酸状态，促胃液素分泌增加[9]。而PBRG Hp-组以老年组及女性检出率高，与胡文聪等[10]报道相似，老年人群胃息肉的检出率逐年增加。Hp+组胃息肉在胃底、胃体发生检出率低于Hp-组，在多发性部位Hp+组检出率高于Hp-组。
胃息肉Hp+组中以炎性胃息肉、增生性胃息肉比例高于其他病理类型，有研究提示胃增生性息肉可能与Hp感染相关，大多数增生性息肉在根除Hp后消失，胃底腺息肉与使用质子泵抑制剂相关，随着国内外质子泵抑制剂的使用显著增加，增生性息肉呈下降趋势，胃底腺息肉发病率呈上升趋势。
3.4 PBRG Hp+与Hp-并发其他疾病分析 据有关研究表明，Hp感染可促进糖尿病和胰岛素抵抗的发生，提高HbA1c水平。反流性食管炎主要指胃和十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，本研究中Hp+组反流性食管炎/Battett发病率较Hp-组低。近年来，反流性食管炎的发病率呈上升趋势，Hp在反流性食管的发生中可能有一定的保护作用。当同时存在胃食管反流时，胆汁混入反流物中比单纯胃液反流的损害性更大，进一步加重反流性食管炎。胆酸和Hp感染均可引起胃黏膜损伤，本组资料显示，十二指肠溃疡在胆汁反流性胃炎发病率较高，其中Hp+组高于Hp-组，与相关报道相似。本研究中胃黄斑瘤Hp+组较Hp-组发病率高，Hp阳性者患病的风险是Hp阴性患者的1.96倍，Hp感染可能是胃黄斑瘤的一个危险因素。本文中胃黏膜白斑Hp+组与Hp-组比较无差异，说明胃黏膜白斑的发病与Hp关系不大。由于本研究的样本量有限，缺乏大样本，结果需更多的研究进一步证明。
3.5 PBRG Hp+与Hp-并发其他上消化道疾病情况分析 2组患者其他上消化道疾病情况比较：胃溃疡、十二指肠球炎、胃糜烂发病率比较差异无统计学意义(P>0.05)。十二指肠球部交界狭窄中Hp-组10例(0.81%)，Hp+组2例(0.19%)，十二指肠球部交界狭窄影响胆汁酸等的排出减少进一步加重胆汁反流。食管溃疡Hp-组5例(0.40%)，Hp+组1例(0.09%)。
综上所述，PBRG Hp+与Hp-患者临床特征有共同之处，但在发病年龄、病理特征及单因素有差异。胆汁反流和Hp感染在发病过程起重要作用，女性，胃息肉、反流性食管炎、十二指肠交界狭窄及食管裂孔疝等疾病与PBRG发病相关，胃底腺息肉与使用质子泵抑制剂相关，而十二肠溃疡与Hp感染相关。
利益冲突：所有作者声明无利益冲突。
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