孙新星，程郑钧，施丹华，马贻芳
浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003
膀胱癌是位列欧美男性恶性肿瘤疾病谱发病率第四、死亡率第八的恶性肿瘤，中国膀胱癌发病例数位居全球第二[1-2]。目前，根治性全膀胱切除术是T2-T4a、N0-Nx、M0患者的首选治疗方案，其中原位新膀胱尿流改道术因恢复人体功能性尿道解剖结构的特点，越来越多的被临床医生及患者所选择[3-5]。全机器人平台下根治性原位新膀胱尿流改道术较以往的开放或腹腔镜方式具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等优势[6-7]。但同时由于其步骤复杂、手术时间长、涉及的器官多、手术细节要求高，是手术室护理配合工作中的重点以及难点[8-9]。目前全机器人平台下该术式仅在少数的泌尿外科中心开展，手术操作及围手术期护理管理处于经验积累阶段，尚未形成统一标准[9-10]。本研究旨在探索将全机器人平台下根治性原位新膀胱尿流改道术中繁多的手术护理配合任务进行“区块化”分类管理，以期达到医护配合流程的优化与精细化。
2015年6月至2020年12月，浙江大学医学院附属第一医院采用全机器人平台下完成根治性原位新膀胱尿流改道术29例，其中男21例、女8例，年龄36～68岁。纳入标准：肌层浸润性尿路上皮癌、高级别尿路上皮癌、膀胱腺癌或膀胱鳞癌，得到膀胱镜下活检或经尿道膀胱肿瘤切除术所获得的病理组织证实。排除标准：肿瘤膀胱器官外侵犯、肿瘤累及膀胱颈口或尿道，术前影像学检查发现盆腔区域淋巴结转移或远处转移，合并肾盂或输尿管尿路上皮肿瘤。所有患者术中均完成标准淋巴结清扫，清扫范围包括双侧闭孔、髂外、髂内、髂总、骶前及腹主动脉分叉区域性淋巴结。男性切除范围包括膀胱及周围脂肪、前列腺及双侧精囊；
女性切除膀胱及周围脂肪。尿流改道环节采用全机器人平台下操作，通过自制腹腔内标尺从回盲瓣以上10 cm处量取50 cm回肠进行裁剪，利用直线切割吻合器恢复肠道消化系统连续性。将裁剪出的50 cm回肠在系膜对侧缘沿肠道长轴纵行剪开，对合折叠后缝合成“球型新膀胱”。将双侧输尿管、尿道分别与“新膀胱”吻合，双侧输尿管内留置输尿管外支架管(单J管)并引至体外妥善固定。29例患者均成功完成手术，无转开放手术。平均手术时间(468±77.7)min，术中失血量(148±62)mL，术后肠道恢复通气时间(4.2±1.3)d。术后并发症包括11例淋巴囊肿，3例不全性肠梗阻需要肠梗阻导管介入治疗，2例输尿管肠道吻合口狭窄，3例切口旁疝。平均住院时间(15±7.6)d，均康复出院。
2.1 划分术中“区块化”护理配合区块
根治性全膀胱切除原位新膀胱尿流改道术手术步骤繁琐，涉及广泛手术区域的淋巴结清扫、器官的根治性切除、肠道代膀胱的重建及原位多组织器官的吻合。手术耗时长达5～6 h，手术范围涉及全盆腔及腹腔内多个器官脏器，其中包括膀胱、前列腺及精囊(男性)、双侧输尿管、尿道、回肠、盆腔及下腹部淋巴结。由于以上特点，术中护理配合任务繁重，多环节质量监控困难。本研究将该手术根据不同手术步骤的护理配合要点进行“区块化”划分，见图1。
图1 根治性全膀胱切除原位新膀胱尿流改道术中护理配合“区块化”划分示意图
2.2 术中“区块化”护理配合
2.2.1患者安全性保障区块
患者的安全保障环节包括术中体位固定的安全、压力性损伤防护的安全、深静脉血栓防护的安全及患者核心区域体温维持的安全。体位保护：本研究所采取的手术方式要求患者维持深度Trendelenburg体位，相比常规的头低脚高体位要求更大的倾斜角度达15～30°，使用约束器具做好患者的约束和固定，以及保持各路管道的通畅，尤其注意呼吸机管路的固定；
为避免眼压过高，在不影响手术操作的情况下可适当抬高床头。压力性损伤防护：长达5～6 h的手术时长更容易造成患者的压力性损伤，术前在患者骶尾部贴上泡沫敷贴，预防压力性损伤。深静脉血栓防护：长时间的手术及肿瘤所导致的高凝状态增加了患者罹患深静脉血栓的风险，术中加强预防深静脉血栓的形成。体温监测：术中大量的麻醉用药及补液是诱发低体温的高危因素，术中给予加温液体及暖风机保温，但需要避免暖风机出风口直对患者皮肤引起医源性烫伤。以上安全保障的措施均在手术开始前由护理团队逐一落实各项措施并实施持续监测管理。
2.2.2盆腹腔淋巴结清扫区块
2.2.2.1 吲哚菁绿安全使用
临床中通常采用吲哚菁绿淋巴示踪技术以提高淋巴结清除率并减少术后淋巴囊肿相关并发症。吲哚菁绿的配置浓度过高会导致手术区域染色剂污染，浓度过低会导致淋巴结显示不佳。因此，药物的配置及术中膀胱内注射的配合尤为重要。其次，吲哚菁绿可能引起休克、变态反应样症状等严重不良反应，不完全溶解时可能发生恶心、发热等其他不良反应。因此护理团队严格遵医嘱按照0.5 mg/kg配置，并进行密切观察，保障药物使用安全。
2.2.2.2 淋巴结标本标识
多组淋巴结清扫后并非能第一时间取出体外送病理检验。本研究通过对腔内淋巴结样本进行不同规格及数量钛夹标记，并由巡回护士登记执行，以确保淋巴结样本最终取出体外后保证病理检测的准确性。
2.2.3根治性膀胱切除区块
主要包括能量器械安全使用及泌尿系统密闭性保障。膀胱切除环节中，需要搭配使用机器人平台单极电刀、双极电凝、超声刀、LigaSure、Enseal等多种能量器械。护理团队的工作中心应聚焦于能量器械使用的安全保障，其中包括能量传导通路的安全检查、能量器械相关能量参数及工作模式的正确调试、多种能量器械的准确选择与使用。膀胱癌极容易在术中随尿液播散种植。护理团队通过导尿管气囊体外牵拉、体内Hem-o-lok保持张力固定封闭膀胱颈口,以确保在膀胱切除过程中泌尿系统的密闭性。
2.2.4肠道取材与连续性恢复区块
2.2.4.1 肠道取材长度标识
本环节中全腔内肠道的生理性盘曲状态加大了取材肠道测量的难度，可裁剪10 cm规格橡胶皮条作为柔性“量尺”协助全腹腔内肠道的测量，并通过肠道浆膜层缝线进行不同长度的标记。对于截取肠道的输出袢与输入袢生理性蠕动方向的辨识关系到术后肠代膀胱蠕动性排尿的正确方向性。采用不同颜色及粗细的可吸收线标记输出袢与输入袢，以协助术者进行肠道蠕动方向标记。
2.2.4.2 直线切割吻合器不同钉仓管理
肠道的离断与连续性恢复依赖于直线切割吻合器，护理团队熟悉不同规格钉仓的针脚宽度与切割厚度。根据对肠道截取或重建的不同要求，正确选择钉仓规格，并保障直线切割吻合器的正常使用。
2.2.5“新膀胱”球型重建及输尿管尿道原位吻合区块
2.2.5.1 留置输尿管支架护理配合
术后对于双侧输尿管外支架管(单J管)分别进行监测与护理对于判断双侧输尿管与“新膀胱”吻合口愈合情况至关重要。本研究中护理团队准备红色、蓝色两种颜色的的输尿管外支架管，红色(red，R)代表右侧，蓝色(blue，B)代表左侧。熟练掌握输尿管外支架管留置过程中安全导丝的护理配合，以确保留置位置良好，引流通畅。
2.2.5.2 缝线及缝针管理
本环节中为了摒弃传统术式使用直线切割吻合器重建U型“新膀胱”导致吻合钉的腔内残留暴露诱发术后结石，以及U型结构导致的“新膀胱”内压力偏高引发压力性尿失禁的并发症，手术者充分利用机器人缝合灵活的特点采取3-0/4-0小针可吸收线纯手工缝合再造球型“新膀胱”，平均使用缝线20～30针。针对小针、细线、缝合用针多的特点，术中护理团队严格把控缝针管理，做到“一针一线一标识，一出一进一记录”。
2.2.6术后转运交接及团队交流区块
安全转运：护理团队配合麻醉师及主管医生关注患者转运过程中生命体征监护，保障转运病床及转运途中急救安全药箱的完备。高危管道标识与交接：由于术后患者体腔引流管通常5～6组之多，护理人员正确标识高危管道，并对所有管道进行妥善体外固定及与麻醉恢复室进行安全交接。护理质量持续改进：手术团队及麻醉团队组成讨论小组，及时复盘整个手术过程中的要点、难点及重点，总结医、护、麻配合关键环节，讨论分析护理质量可持续改进方案与措施。
原位回肠新膀胱术是膀胱癌根治术后重要的尿流改道方法之一。其优点是术后基本符合正常的排尿行为，不需要造口袋，生活质量高；
其缺点是手术时间长、难度大、过程复杂、术后并发症多。伴随着手术机器人系统的发展和机器人技术经验的积累，机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除加原位回肠新膀胱术得到了一定的发展，但仍局限于少数手术机器人经验丰富的中心。全机器人平台下根治性原位新膀胱尿流改道术中手术步骤复杂、手术时间长、涉及的术区范围广均是导致护理质量控制困难的客观原因。本研究在既往国内护理管理模式的建立及临床成功应用的基础上，旨在通过手术流程中护理工作内容的同质化与不同环节的异质性进行“区块化”划分，使每一个区块的护理内容简化，护理要点及重点突出，以期达到护理配合的“区块化”质量监控与管理。在术后，与手术团队和麻醉团队组成持续质量改进小组，在回顾术中护理配合的过程中，积极提出整改措施，优化护理配合。
