刘和春 陈载波 吴珠 苏宁 陈力 周钢
多发创伤骨折的创伤明显，近年来随着创伤骨科的不断进展，多发创伤骨折的致残率和死亡率有所降低。随着中国老龄化人口迅速增长，高龄成为了多发创伤骨折患者预后不良的一个众所周知的危险因素，多发创伤骨折术后容易发生并发症，其中感染为其严重并发症之一，早期诊断困难，治疗难度较大。尽早评价老年多发创伤骨折患者术后早期感染程度对预后改善有重要作用。胆碱酯酶（Cholinesterase，ChE）为糖蛋白，目前主要用于肝脏功能评价及有机磷农药诊断中。近年来有研究报道［1］，血清ChE 能够反映机体炎症反应程度，且和预后有一定相关性。C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）为急性时相蛋白，是评价炎症感染的常用指标，但有研究认为［2］，CRP 的特异度较低。既往研究指出［3］，白蛋白（Albumin，ALB）能够一定程度的反映感染性疾病程度和预后。但ALB 易受到多种因素的影响，单用有一定局限性。目前有研究发现［4］，CR/ALB 比值可用于多种疾病的综合性评价。刘根丰等［5］研究表明，CRP/ALB 比值可提高机体感染诊断的准确性。但目前缺乏有关ChE、CRP/ALB 比值在骨折术后早期感染的循证医学依据，本研究主要分析老年多发创伤骨折患者ChE、CRP/ALB比值检测对术后早期感染的预测作用。
1.1 一般资料
选取东方市东方医院2019年3月至2020年9月收治的94 例老年多发创伤骨折的临床资料，其中女41 例，男53 例；
年龄平均（69.98±5.12）岁；
体质量指数（21.97±1.42）kg/m2；
致伤原因：高处坠落伤20 例，交通伤61 例，其他13 例；
ASA 分级：Ⅰ级26 例、Ⅱ级68 例；
闭合性骨折28 例，开放性骨折66 例。另外收集81 名同期体检健康者纳入对照组，近期均无急慢性损伤，女31 名，男50 名；
年龄平均（67.62±4.81）岁。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究已经过医院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。
1.1.1 入选与排除标准
入选标准：高能量所致的多发创伤骨折，有手术治疗指征，均一次手术全部复位；
非病理性骨折或非陈旧性骨折；
临床资料完整。排除标准：肝脏损伤；
受伤前有急慢性感染；
活动性肺结核、有机磷接触、慢性肝病或肿瘤病史；
长期服用免疫抑制剂或激素；
近期3 个月内接受手术治疗；
非外伤因素引起的脱位或骨折；
无糖尿病；
术前发生严重感染性病变；
排除泌尿系统、消化系统及呼吸系统等部位感染。
1.2 方法
全部多发创伤患者均于就诊第一天完善术前检查，随后进行手术治疗，围术期常规接受抗生素，术后密切关注患者切口和体温等情况。按照患者术后是否发生早期感染分为感染组与非感染组，感染组患者术后7 d 内切口分泌物或者深部穿刺液的细菌培养提示阳性，伴切口渗出物增加或有脓性分泌物，肿痛加重等局部切口炎症表现；
无感染组患者术后白细胞计数、体温等无异常［6］。
采集所有患者术前、术后第1、3、5 d 的外周静脉血，及感染组患者确诊时、治疗后第3、5 d 的外周静脉血，分离血清，用比色法检测血清ChE 浓度。用免疫比浊法检测血清CRP 浓度，用溴甲酚绿法检测血清ALB 浓度，计算CRP/ALB 比值。
1.3 统计学分析
用SPSS 20.0 统计软件处理数据。计量资料以（）表示，两组独立样本间比较用t检验；
多组件比较用单因素方差分析，两两比较用LSD-t 检验。计数资料用n（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 多发创伤骨折组与对照组ChE、CRP/ALB 比值分析
对照组及多发创伤骨折组不同时间点的ChE和CRP/ALB 总体比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，多发创伤骨折组术前、术后第1、3、5 d 时ChE 水平较低，而CRP/ALB 高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 多发创伤骨折组与对照组ChE、CRP/ALB 比较（±s）Table 1 Comparison of ChE，CRP/ALB between multiple trauma fracture group and control group（±s）
表1 多发创伤骨折组与对照组ChE、CRP/ALB 比较（±s）Table 1 Comparison of ChE，CRP/ALB between multiple trauma fracture group and control group（±s）
注：与对照组比较，aP＜0.05。
对照组多发创伤骨折组F 值P 值术前术后第1 d术后第3 d术后第5 d n 81 94 94 94 94 ChE（U/L）318.07±30.15 182.43±27.08a 178.04±26.15a 180.19±27.94a 194.35±28.16a 733.735＜0.001 CRP/ALB 0.27±0.03 2.95±0.34a 3.11±0.31a 3.15±0.27a 2.77±0.25a 893.982＜0.001
2.2 多发创伤骨折术后有无早期感染患者ChE、CRP/ALB 比值分析
与术前比较，术后第1、3、5 d 时术后早期感染组ChE 水平较低，而CRP/ALB 水平较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后无早期感染组术前、术后第1、3、5 d 时ChE 及CRP/ALB 水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。与术后早期感染组比较，术后无早期感染组术前、术后第1、3、5 d 时ChE 水平较高，而CRP/ALB 水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 多发创伤骨折术后有无早期感染患者的ChE、CRP/ALB 比较（±s）Table 2 Comparison of ChE，CRP/ALB in patients with or without early infection after multiple trauma fracture surgery（±s）
表2 多发创伤骨折术后有无早期感染患者的ChE、CRP/ALB 比较（±s）Table 2 Comparison of ChE，CRP/ALB in patients with or without early infection after multiple trauma fracture surgery（±s）
注：与术前比较，aP＜0.05；
与术后早期感染组比较，bP＜0.05。
术前术后第1 d术后第3 d术后第5 d F 值P 值ChE（U/L）术后早期感染组（n=23）143.90±20.06 132.50±18.71a 120.12±19.04a 111.25±17.93a 35.776＜0.001术后无早期感染组（n=71）194.91±19.35b 192.79±28.56ab 199.65±30.82ab 221.27±31.47ab 1.626 0.199 CRP/ALB术后早期感染组（n=23）4.79±0.69 5.11±0.64a 5.48±0.61a 5.52±0.66a 26.732＜0.001术后无早期感染组（n=71）2.35±0.63b 2.46±0.20ab 2.40±0.16ab 1.88±0.12ab 1.849 0.159
2.3 多发创伤骨折术后早期感染患者治疗前后ChE、CRP/ALB 比值分析
随着时间延长，术后早期感染患者ChE 水平逐渐升高，而CRP/ALB 水平逐渐下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。与确诊时比较，治疗后第3、5 d时术后早期感染患者ChE 水平较高，而CRP/ALB较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 多发创伤骨折术后早期感染患者治疗前后ChE、CRP/ALB 比较（±s）Table 3 Comparison of ChE，CRP/ALB before and after treatment in patients with early infection after multiple trauma fracture surgery（±s）
表3 多发创伤骨折术后早期感染患者治疗前后ChE、CRP/ALB 比较（±s）Table 3 Comparison of ChE，CRP/ALB before and after treatment in patients with early infection after multiple trauma fracture surgery（±s）
注：与确诊时比较，aP＜0.05。
确诊时治疗后第3 d治疗后第5 d F 值P 值n 23 23 23 ChE 158.08±20.42 180.19±27.94a 194.35±28.16a 28.368＜0.001 CRP/ALB 5.11±0.69 3.15±0.27a 2.77±0.25a 232.008＜0.001
多发创伤骨折作为高能量损伤，多伴有一定程度的血管或软组织损伤，临床处理的难度较大。手术作为有创疗法，能够加重手术部位和组织的创伤，放大机体炎症反应，并可抑制机体免疫功能，增加并发症风险。感染为多发创伤骨折术后的严重且常见并发症，其病情复杂，变化较大。骨折术后感染的尽早诊断可避免感染扩散进入患者骨组织，预防骨髓炎的发生。另有研究报道［7］，感染对多发创伤骨折患者的预后有直接影响，感染所致的多器官功能障碍综合征是此类患者死亡的独立危险因素。感染早期临床症状不明显，白细胞计数、体温等多无个体特异性，无法及时、准确的评价创伤感染、转归等情况。创口分泌物和深部穿刺液的病原菌培养是诊断外科术后感染的金标准，但其检测周期较长，且阳性率偏低。
临床研究发现［8］，创伤应激一方面能够增加机体的代谢，促进酶蛋白的消耗，从而降低血清ChE浓度，另一方面创伤后氧自由基和毒性物质的蓄积能够影响肝脏对ChE 的合成。有研究报道［9］，脓毒症、严重烧伤及创伤患者血清ChE 浓度显著降低，其下降幅度和机体严重程度有明显相关性。Obara K 等［10］研究发现，术前血清ChE 浓度降低是术后发生并发症的危险因素。目前缺乏ChE作为创伤后早期预警指标的有关报道。本研究结果提示血清ChE 浓度降低可能和潜在性感染有关。术后无早期感染患者在术后第5 d 血清ChE 浓度较术前上升，但术后早期感染患者同时间点的ChE 浓度则无上升趋势。另外术后早期感染患者治疗后第5 d 的ChE 浓度较确诊时上升，表明其可作为预测患者术后早期感染及治疗效果的有效指标。
CRP 在手术、创伤及感染时均可快速上升，能够激活补体加强吞噬细胞作用，从而清除坏死凋亡细胞和病原微生物［11］。临床研究表明［12］，CRP 浓度变化显著早于中性粒细胞计数、白细胞计数和血沉，对机体早期炎症反应的诊断有较高灵敏度。近年来CRP 已广泛用于术后感染、炎症监测和抗生素疗效评价中［13］。但CRP 为非特异性的炎症指标，其在感染和非感染疾病急性期均可上升［14］。ALB 为血浆中分子最小、含量最多的蛋白质，具有维持胶体渗透压、抗氧化，促进损伤修复和保持血管内皮完整性等作用［15］。已有研究表明［16］，危重症患者预后和血清ALB 浓度有良好相关性。国外研究发现［17］，机体处于炎症应激情况下，可增加儿茶芬胺类物质的释放，促进ALB 的分解代谢，降低肝脏合成速率，引起ALB 浓度显著降低，进一步降低机体免疫能力，增加感染风险。但有研究表明［18］，ALB 可受到体温、活动等因素的影响，CRP/ALB 比值结合了CRP、ALB 两个指标能够更加准确的反映机体的病情变化。最近研究发现［19］，CRP/ALB 比值能够有效评价机体健康状态，和炎症反应程度，可用于手术并发症的预测。Kaplan 等［20］研究认为，CRP/ALB 比值在急性感染疾病病情进展和转归评价中有重要价值。本研究结果提示动态监测患者CRP/ALB 比值有利于术后早期感染的诊断，从而指导抗生素的应用，减轻感染程度。但术后早期感染患者CRP/ALB 治疗后第5 d 时水平显著降低。因此术前对于血清CRP/ALB 比值较高者，建议在术前进行预防性的抗感染治疗。
综上所述，老年多发创伤术后早期感染患者ChE 浓度持续下降，CRP/ALB 比值显著上升，可作为术后早期感染的有效预测指标，并可指导抗感染治疗。
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