陈超 高博 陈婷
摘要：赖广基著《异常医案》，记录医案100则，涉及病证广泛，涵盖内科、外科、妇科、儿科，重于奇症、误治、危症案。赖氏治疗特色为据脉求因，详察病机，重于诊疗思路;古方活用，用药精准，多法并施。
关键词：《异常医案》;赖广基;学术特色;中医古籍
中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2021）06-0046-03
Abstract：
Yi Chang Yi An， written by Lai Guangji， records 100 medical cases， including various diseases and syndromes， such as internal medicine， surgery， gynecology， and pediatrics. It focuses on odd diseases， mistreatment cases， and critical diseases. Lais treatment characteristics are finding the cause according to the pulse， examining the pathogenesis in detail， and focusing on diagnosis and treatment ideas. Lai Guangji used ancient prescriptions flexibly， and medicated accurately， with multiple methods.
Key words：
Yi Chang Yi An; Lai Guangji; academic characteristics; ancient TCM books
《异常医案》为赖广基所著。赖广基，字竹君，又字仿云，闽杭人，民国医家。同仁社礼聘施诊主任并为国医传习所教授。余不详。《异常医案》现存版本为1933年上杭裕兴石印本，藏于首都医科大学图书馆。该本四周双边，版心题有书名、页数、出版社。正文前有东谿遯叟序、勉余主人序及自序各1篇，并列有目录。本书收录于《中国中医古籍总目》中，编码为11852，说明仅有1933年上杭裕兴石印本，且首都医科大学图书馆中仅收录此1本，据此判断此书为传世孤本。
1 简介
《异常医案》成书于民国十八年（公元1929年）。彼时西学初进，中国传统医学受到相应的影响，“然而经气流行，剖验无效。其间阴阳虚实，寒热表里，以及生克制化之妙，非得中医发明，曷能及此所虑”，故而赖广基“留心医学，对于每遇异症群或疑骇者，辄为探求原委，据理说明，随手录存，留备参验。今积久成帙”，以成是书。
《异常医案》命名之由，赖氏于自序中言：“是书名为《异常医案》，非异也，亦非常也，异乎常也。”赖氏认为“盖虚者补之，实者泻之，久寒用热，久热用寒，久补用泻，久泻用补，此三尺之童皆知之也”，且逆者正治，何足案也？从者反治，何足道为异也？此书所言“异”者，为“异乎常也”。因而，该书以收载奇症案、危症案、误治案为特色。
赖氏于自序中说明《异常医案》著书之因，“余立此案，非徒见验之方而立，亦非徒救危之方而立”，而是“从异乎常之病，将病理精详缜密，据脉以求所因，述所治法，使观者悟得病理治法之所在”。赖氏并非要读者只看到其疑难证、危重证治疗之方药，而是希望读者从这些病案中抓住如何正确审察病机，建立诊疗思路，制定治疗方案。赖广基“天资高达，精医理”且“研究于仲景之法”，其疗效亦是“救世岁活人甚多，每投刀圭，无不桴鼓应者”。
2 主要内容
《异常医案》正文收录赖氏医案100则，涵盖内科、外科、妇科、儿科的疑难证、误治证、危重证。内科如咽痛、腹痛、呕吐、吐血、下痢、呃逆、臌胀、关格、梦遗、头痛、胸胁痛、发黄、痉病、淋证、尿浊、虚劳、痿证等;外科如系结阴茎、骨鲠等;妇产科如胎动不安，妊娠期的腹痛呕吐、二便不通等;儿科包括喉风、胸痛等。
每诊医案，首记患者姓氏，未记录性别，涉及妊娠期及儿童会标明“妊娠期”“童”等。继则记载患者主证、诊治经过、病因病机、治则治法、处方用药、疾病转归。赖氏学宗仲景，故《异常医案》中多用《伤寒杂病论》之经方，且其自拟方亦多由经方化裁而成。赖氏亦多用四物汤等经典名方。赖氏“据脉以求所因，述所治法”，故《异常医案》脉诊及病因病机记载颇为详细。
为“使观者悟得病理治法之所在”，赖氏在撰著医案时，不仅详细记录诊疗过程，更是常常在医案中叙述其诊疗过程的心得感悟。如第90则医案张柏祥之乳子偶感风寒发热，赖氏予桂枝汤加防风，服之热退身和。然患儿忽惊叫躁急不安。赖氏解裙视之，有一狗蝇，去之即安。据此赖氏言：“使当时若无定见势必改变方针，或用祛风除痰，或用镇惊安神，使至愈治愈危。”通过此医案赖氏指出治病当有定见。
3 学术特色
赖氏辨证准确，用药独特，立方精准。临证中异于常规治法的疑难证、危重证之医案，重于脉诊，详于病因病机，以便读者在临床施治时，悟得病理治法之所在，制定诊疗方案。
3.1 病证广泛，重于奇症、误治、危症案
《异常医案》收录100则医案中，涉及33种病证，以内科病证为主，约占80%以上。内科病证涉及肺系（肺燥、气喘）、脾胃系（呕吐、下痢）、肾系（梦遗、淋症）、肝胆系（臌胀、发黄）等相关脏腑疾病。
赖氏在自序中言《异常医案》之“异”，乃“异乎常也”。遵循此原则，《异常医案》所载医案多为奇症之案、误治之案、危症之案。
奇症案如肺燥之奇症案、手脚舞动咬人不识之奇症案、伤寒误治耳聋舌强如痴之奇症案、经年腹痛之奇症案、睾丸肿大之奇症案、粪从口出之奇症案等;误治案如伤寒误用利水之法案、肺燥误药案、伤寒误行补药案、医误发狂案、伤寒误下案、劳伤误表案、伏暑误设热药案、寒痛误服推生药案等;危症案如地氣震动之危症案、气喘危急症案、经年浊症两便不通气不相接之危证案、伤寒误下之危症案、临产危症案、胎动危症案、牙疳之危症案、春温之危症案、伤寒危症案、柔痉之危症案、产后发热虚脱之危症案、阴亡津竭之危症案、重舌牙疳之危症案、攻心之危症案、伏暑之危症案、痉病之危症案等;此外冠以“临危救安案”者亦有10余则。赖氏对于此类病症，通过诊其脉证，辨其病机，随证施治，效如桴鼓。如书中所载第9则医案患妇偶感风寒后，“手足舞动，咬人不识，四肢厥冷”，赖氏据其左寸沉涩，判断其心血干枯，予养心汤以救治，继予姜艾灸气海50壮。患妇安静后，予养心安神剂调理即愈。
3.2 据脉求因，详察病机，重于诊疗思路
赖氏著此书立意，并非单纯传授危重症之验方，即所谓“授之以鱼”;而是以此书为机缘，冀读者在临床诊疗中据脉求因，详察病机，重于诊疗思路，即所谓“授之以渔”。赖氏在自序中言：“设徒救危见验之方而立，今日敢用用之，于明日又未必敢用。用之于此人敢用，用之于彼人，又未必敢用。医道活法之机，反成胶柱鼓瑟。”
《难经·六十一难》有言：“切脉而知之谓之巧”[1]。对于奇症案、误治案、危症案，在危急之际，疑似之秋，脉诊尤为重要。《素问·至真要大论篇》曰：“审察病机，无失气宜，此之谓也。”张景岳注：“机者，要也，变也，病变之所由出也。”[2]赖氏据脉求因，审因论治，奏效甚捷。
如第27则治李彭连伤寒邪伏案：患者突发“喉间窒塞，气粗不语，不省人事”，经前医救治后仍复发。赖氏据脉诊得肺脉沉郁滑而有力，判断其病机为邪疲伏郁，治当散表驱疲，予麻黄三钱、橘红一钱、半夏二钱，两服辄愈。
再如第72则救黄荣森之室死里求生案，患者“四肢微急，难以屈伸，不省人事，奄奄一息，汗出”。赖氏据脉危欲绝，加之望诊所得，辨证为阳虚误汗，致“腠理尽开，而恶风益甚，致亡阳之候”，故予桂枝加附子汤回阳，服后即苏。赖氏据脉求因，详察病机，用方精准，随手而瘥。又如第10则医案肺燥误治案，患者恶寒，战栗，手足如冰，周身欲用火炕使其汗出，前医诊治为亡阳证，以热药温之，病更甚。赖氏结合其既往诊治经过，据脉沉有力，辨证为表邪未解，前医与温补，致患者肺气闭塞，故与白虎汤清肃肺燥，服之恶寒即止。
3.3 古方活用，用药精准，多法并施
赖氏学宗仲景，《异常医案》所用处方大部分以《伤寒杂病论》经方为基础加减化裁而成。赖氏辨证处方思路严谨，尊古而不泥古。书中涉及《伤寒杂病论》经方有麻杏甘石汤、四逆汤、真武汤、附子理中汤等共计21首，其中有8则医案运用了小柴胡汤，5则医案运用了理中汤，桂枝汤、四逆汤等亦运用于多则医案之中。此外涉及四物汤、逍遥散、补中益气汤等常用古方共18首，其中四物汤运用于5则医案中，逍遥散、补中益气汤、十全大补丸亦在多则医案中运用。另赖氏在26则医案中，以古方为基础，根据临床经验自拟方剂26首。详见 表1、表2。
《异常医案》的用药剂量及预后调护十分精准，如第11则治黎文泮肿胀案，患者水肿，前医施以金匮肾气丸后症状加重，赖氏沿用原方，并根据病势及药性，僅将附子、车前子、泽泻的剂量从附子三钱，车前子、泽泻二钱，调整为附子五钱，车前、泽泻取其引经之效少量即可。患者服之即愈。案后更附有调护方法，嘱患者愈后服用绿豆汤防止复发。
《异常医案》治疗方法亦是多样，并不拘泥于方药之法，在数则医案中针药并施，亦有艾灸、外科等治法。如第6则医案用灸法治疗咽痛、腹痛。第15则医案，患者下利不止，服人参败毒散后无效，赖氏考虑其未能发汗，嘱患者用纸垫在床铺上，让其泄泻时不用离开床，并用火熏等方法令患者汗出即愈。第77则医案，赖氏用泥水涂抹至小儿阴茎上，使其消肿，进而解开儿童系在阴茎上的绳线。第98则医案，赖氏借助猪油，辅助取出喉间骨鲠。
4 小结
《异常医案》为赖氏选取异于常规诊治方法的疑难证、危重证及误治之后难以归经病证之医案，详细记录患者的症状、体征、舌脉、既往诊疗经过，重于据脉求因，分析病因病机，并给出处方及方解。赖氏在自序中强调，此书并不是简单地记录自己临床中所遇到的疑难病症，也不仅是让读者参考其面对疑难危重症时的诊疗处方，而是希望读者学到在临床中如何形成正确的诊疗思路，重视脉诊，结合四诊，以判断正确的病机及施治方案。在多则医案中亦强调了处方及其剂量准确的重要性，且临床施治过程中不必拘泥于方药，可伍以针刺、艾灸等法以达到良好的治疗效果。
《异常医案》辨证准确，施药精准，思路清晰，完整地记录了赖氏的诊疗思路，可供后辈学习。东谿遯叟序赞曰：“此案逐载诊治，多能默运巧思，妙参活法，且出以仁心，断以毅力，固与世之按图索骥者异……不但开后学无数法门，即病家阅之亦藉知医学神明。实多奇外出奇之妙用。”
参考文献
[1] 凌耀星.难经校注[M].北京：人民卫生出版社，2013：166.
[2] 王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2007：112.
（收稿日期：2020-10-15）
（修回日期：2020-12-14;编辑：魏民）
