钟慧鸣
摘 要：老龄化形势的日益严峻使得政府与社会各界更加关注老年群体的需求，医养结合作为医疗资源与养老资源相结合的模式，在满足老年群体养老服务需求的同时强调了医疗服务的重要性。医养结合模式因其对传统养老模式的补充作用而备受瞩目，因此，政府出台医养结合相关政策，推动医养结合模式的发展。基于此，以多源流理论为视角，探索医养结合政策从“零散—规范”的演变与发展过程。在多源流理论框架下，医养结合政策的颁布与演变，以老龄化问题以及养老服务供需矛盾为“问题源流”，以党和国家的倡导以及社会大众的期望为“政治源流”，二者交汇进入决策者视野，“政策之窗”则会打开。
关键词：多源流理论；
医养结合；
政策变迁
中图分类号：C913.6 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2023）08-0092-03
随着我国人均寿命不断提高，老龄化趋势日益严峻，养老服务体系建设逐步在我国社会发展过程中占据重要地位。医养结合作为将医疗卫生服务和养老服务两种资源结合起来的一种新型养老服务模式[1]，使政府更为关注其发展进程，学术界也对其展开了广泛研究。我国在2021年时出台了加强老龄工作的文件政策，提出要深入推进医养结合，为国家的医养结合发展创造了有利条件[2]。医养结合政策自诞生以來，经历了“零散—规范”的演变过程。本文运用多源流理论，对我国出台的各项医养结合政策进行梳理，探寻我国医养结合政策的发展历程及其变迁的社会背景，以利于我国推动医养结合相关政策措施的深入理解与实施，为我国建设医养结合服务体系打下基础。
一、多源流理论框架
多源流理论于1984年在美国学者约翰·金登的著作《议程、备选方案与公共政策》中首次出现。金登指出，“一个项目被提上议程是由于在特定时刻汇合在一起的多种因素共同作用的结果，而并非它们中的一种或另一种因素单独作用的结果。”[3]这里的共同作用实际上就是问题、政策以及政治等源流之间的交互。问题源流包含了各种等待政府进行处理的问题；
政策源流包含了各类政策措施、建议、方案等；
政治源流包含了国民的情绪、大众舆论、权力配置等多种因素。这些源流的交互聚集，便会使得政策之窗得以开启，政策议程就此改变或者诞生。多源流理论能够明确反映出决策的主体和过程，以及影响决策的各种因素，因此，从该理论创立之初就被学者们应用于多个领域内进行政策变迁研究。
二、我国医养结合政策发展历程
（一）我国医养结合政策的萌芽阶段（2000—2010年）
从1999年起我国步入老龄化社会阶段，养老服务就成为社会福利工作推进的重点。但是我国处于从传统福利体制转型为社会化福利体制的过程中，在社会环境等因素的影响下，养老服务在社会福利体系中仍停留在基本的生活保障阶段。此外，由于老年群体的特殊性与脆弱性，其不仅需要满足物质保障与生活照料，医疗保健也是其重要的需求。这些问题构成了公共政策制定的“问题源流”。老龄化趋势的加剧使得国家更为重视老年群体的需求，以“为人民服务”为宗旨的中国共产党必然致力于制定一系列政策措施来应对人口老龄化带来的风险，这就构成了公共政策出台的“政治源流”。在构建养老服务体系、建立养老保险制度上，1996年出台的《中华人民共和国老年人权益保障法》提出，要建立养老保险制度，对老年群体的生活提供保障，并形成多种形式并举的医疗保险制度体系，从而对老年群体医疗需求给予充分保障。2000年颁布的中共中央国务院关于加强老龄工作的决定中指出，要不断健全现有的老年服务体系。它包含的范围非常广泛，包括老年人的福利、日常的生活起居、医疗制度等服务，这意味着养老服务的内容与方式从单一向多样化转变。这个转变与对老龄化问题和社会民众需求的回应一起构成了公共政策出台的“政策源流”。
三个源流的汇聚，使得人口老龄化成为社会各界关注的重要问题，医养结合的养老模式成为应对人口老龄化的重要手段。在萌芽期，医养结合政策有以下特征。
1.医疗保健作为建设养老服务体系的有益补充提上法律层面
1996年国家在《中华人民共和国老年人权益保障法》中提出要建立的养老保险制度。就是说，要对老年群体的生活提供保障，并形成多种类型的医疗保险制度体系，从而对老年群体医疗需求给予充分的保障。在该时期，国家在法律层面开始重视医疗保险在老年群体中的地位，为构建医疗保健与养老服务相结合的养老服务体系提供法律保障。
2.医养结合在政策层面的萌芽开始出现
2000年党中央对于老龄工作的规定中指出，要不断健全现有的老年服务体系。规定中提到的老年服务体系包含的范围非常广泛，不但有老年人的福利、日常的生活起居、医疗制度、体育锻炼、文化娱乐，而且有法律方面的服务。在该时期，国家已经注意到医疗保健对老年群体的重要性，因此，将医疗保健纳入了养老服务体系中。
（二）我国医养结合政策的探索起步期（2011—2017年）
在我国老龄化趋势日益严峻、养老服务需求迫切需要医疗保健来满足的背景下，前期颁布的各项政策显现出了一些不足。第一，政策大都停留在战略层面，缺乏可操作性的指导意见。虽然国家已经注意到医疗保健对于构建和完善养老服务体系的重要性，但是由于先前缺乏医疗保健与养老服务相结合的经验，因此政策仅停留在规划等宏观层面。第二，在我国传统观念下，家庭是老年群体养老的本位，而国家所推行的医疗保健和养老服务两者相结合的政策多半体现在支持养老机构与医疗机构之间的合作关系上。由于传统观念的影响，老年群体大都选择家庭养老；
因为老年群体对护理院、康复院等养老机构提供的服务内容、方式等缺乏了解，所以这些机构并没有得到老年群体的重视。第三，医疗保健只是作为养老政策的一个方面，还未建立起初步的医养结合的相关条例和政策，医养结合还未成形。
面对前期颁布的各项政策所出现的问题，国家以及社会各界都在积极寻求解决的方案和措施，越来越多的医养结合模式研究影响着医养结合因素分析，不断开启着医养结合政策的“问题之窗”。习近平总书记在相关会议中要求有效解决目前在养老服务方面存在的主要问题。国务院颁布的各项政策中强调，要将医疗保健融入养老服务体系中，有效促进医疗和养老两种资源的深度融合。这些都不断开启着医养结合政策演进的“政治之窗”。我国在2011年颁布的社会养老服务相关体系规划里提出了要建立起供养型和养护型的服务；
在2013年发布的有关加快养老服务业发展的文件中提到要推动医疗资源投入到养老机构，要积极尝试实施医疗和养老机构之间新的合作模式，推动医养结合发展。这不仅是“医养结合”这一概念首次在政策文件中出现，也是通过政策来吸引老年群体了解“医养结合”的目的和举措，为医养结合发展打下群众基础。2015年我国发布了有关推动医疗卫生和养老服务结合的指导文件，此文件作为首个医养结合的专项政策出现在大众视野中，突出了医养结合的重大意义。在2016年再次提出要加强医养结合在养老服务体系中的地位，并把此政策纳入到“十三五”规划之中；
在当年颁布的各项政策也为医养结合政策体系的发展作出了补充。2017年我国制定了一系列针对医养结合发展的政策措施，对医养结合的发展进行了更详细的规划，并且相对于以往的政策更具有创新性，进一步补充完善了医养结合的相关政策，为促进医养结合的发展作出了贡献。这些政策都可以成为推进医养结合政策发展的“政策源流”。
1.“医养结合”从笼统走向具体，形成初步的政策体系
2000年党中央颁布的老龄工作规定中提到的老年服务体系包含的范围非常广泛，医疗保健只是其中的一个方面。到了2013年，我国发布的加快推动养老服务业发展的文件当中，明确提出了要探索建立推行医疗和养老机构的新的合作模式，促进医养结合深度发展的新要求。这一变化使得医养结合开始成为独立具体的政策体系，此后出台的各项医养结合政策都同样向着具体化方向发展。
2.医养结合政策向着系统化方向发展
我国在2013年发布了有关加快推进养老服务业发展的文件，其中要求各地要促进医疗卫生资源进入养老机构，积极尝试实施医疗和养老机构之间的新的合作模式，有力促进医养结合的实施。2017年发布的“十三五”期间老龄事业与养老体系发展规划中也提出了推动医养结合发展，并更加具体化这一要求。此后国家出台的老龄事业发展“十四五”对医养结合进行了更为系统化的部署，医养结合朝着系统化的方向发展。
（三）我国医养结合政策的发展期（2018年至今）
在探索期医养结合政策已经发展成为单独的政策体系，因此在进入发展期后党和政府致力于完善医养结合的相关政策，力求推动医养结合的发展，以此作为应对老龄化问题的重要手段；
与此同时，党和政府开始将医养结合体系建设中的一部分转化为社会责任。十三届全国人大第一次会议上提出，要放宽民间资本准入领域，支持社会力量进入医疗、养老等领域。这就有效提升了市场和社会资源建立民营医养结合机构的积极性，为推动医养结合市场的发展完善，促进民间资本参与医养结合机构的建设作出了贡献。此外，政府持续推进养老服务领域的放管服改革措施。2019年民政部发布了关于贯彻落实新修改的《中华人民共和国老年人权益保障法》的通知，要求各级民政部门不再实施养老机构设立许可等，进一步深化“放管服”改革，调动社会力量参与养老工作。国家中医药管理局与卫生健康部门在2020年底共同发布了有关医养结合机构服务质量提升行动的文件，对医养结合服务的质量水平提升提出了相关要求，同时要求在2021年底之前要形成医养结合服务的完整配套制度、标准及规范。全国人大和国家各部门的提倡，不断为医养结合政策的发展打开新的 “政治之窗”。
在该阶段，医养结合不止停留在战略高度，其所颁布的政策内容变得更为具体。第一，在医养结合服务内容方面，2019 年卫生健康部门发布有关开展“互联网+护理服务”试点的通知，其中提出要开展“互联网+护理服务”试点，主要面向失能、高龄、康复等群体，利用网络信息平台，通过机构注册登记护士来开展慢性病、康复、专项等护理，以及健康教育、疗护等服务项目，把服务内容拓展到社区与家庭之中。第二，在医养结合机构发展方面，2019年卫生健康部门等发布关于做好医养结合机构审批登记工作的通知，积极营造了医养结合的良好政策环境，逐步建立完善了医养结合工作体制机制。2020 年卫生健康部门发布了养老机构医务室基本标准、养老机构护理站基本标准、医养结合机构服务指南、管理指南等多项文件；
同年，民政部发布了养老机构生活照护服务规范、养老机构服务标准体系建设指南，老年人健康档案管理规范、服务安全基本规范、养老机构社会工作服务规范等多项文件。这些文件针对医养结合机构和养老机构的建设、管理、服务内容、项目、服务程序环节、监督、满意度等多个方面做出了相应的标准规范，对构建更加准确高效的医养结合服务体系提供了保障。第三，在医养结合技术与人才支持方面，2019 年国家出台的有关推动养老服务发展的文件中指出，开展“互联网+养老”行动，运用当前所具备的远程智能、物联网、互联网等先进技术，构建针对老人群体的智慧养老服务模式，提升针对老人群体的服务效率与防护能力；
同年，国家卫健委发布的有关医疗护理员培训与管理的文件，明确了医疗护理员培训的相关条件和项目，并要求要充分利用地区有关机构来开展医疗护理员培训工作，同时对培训的大纲做出了具体规范和统一要求。
通过对我国医养结合政策变迁历程的梳理可以看出从“零散—规范”的变化。医养结合政策的颁布与演变，以老龄化问题和养老服务供需矛盾为“问题源流”，以党和国家的倡导和社会大众的期望为“政治源流”，“政策之窗”持续打开。以多源流理论为基础来看，只要有关医养结合的问题未从实质上得到解决，“问题之窗”就无法关闭，当问题转化成社会大众的诉求并进入决策者的视野时，“政治之窗”就会再次打开，两者交汇，会推动“政策之窗”再次打开[4]。
參考文献：
[1] 杨翠迎，刘玉萍.养老服务高质量发展的内涵诠释与前瞻性思考[J].社会保障评论，2021，5（4）：118-130.
[2] 何云峰，毛荟，王宁.基于多源流理论的高校创新创业教育政策解析[J].黑龙江高教研究，2017，（2）：41-45.
[3] 霍鑫一.多源流理论视角下我国家庭教育政策变迁研究[J].赤峰学院学报：汉文哲学社会科学版，2022，43（5）：34-38.
[4] 张讯，徐嘉辰.政策工具视角下完善医养结合政策的路径选择[J].理论与当代，2022，（1）：36-40.
[责任编辑 若 云]
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