周美芳，朱明月
(杭州市西溪医院 口腔科，浙江 杭州 310024)
下颌阻生智牙拔除是牙槽外科中较为复杂的手术类型。传统的手术方法多以局部阻滞麻醉下骨锤辅助拔除的方式，不仅视野小且操作的难度大，需要的手术时间相对长，切口大、去骨量多、对机体的损伤性大，术后会引起患者疼痛、肿胀、牙齿敏感等情况，不利于患者术后恢复[1]。随着微创技术的不断发展，微创拔牙手术也已经在临床中得到了较好的应用。T形切冠法是当前临床上常用的微创疗法，可根据切割方式的不同分为纵T与横T切冠法，能够较好地解决阻生齿牙冠的纵向及横向阻力，尽可能地保护牙周组织健康[2]。但是临床对两种手术方式的效果存在一定争议性，本研究比较纵T与横T切冠法的临床效果，以期为后续患者的治疗提供良好的指导。
1.1 临床资料 回顾杭州市西溪医院2019年4月—2020年4月收治的224例下颌阻生智牙拔除患者临床资料，其中接受横T切冠法治疗患者(105例)设为横T组，接受纵T切冠法治疗患者(119例)设为纵T组。纳入标准：①经检查发现口腔内有1颗下颌阻生智牙，且没有溢脓、红肿、叩痛等情况；
②全身状况良好，没有麻醉药物以及手术禁忌；
③患者及家属知情同意。排除标准：①患者存在过度恶心、呛咳反应；
②患者对于疼痛耐受度低、依从性差；
③合并有神经、认知功能异常者。纵T组中男70例，女49例；
年龄21～56岁，平均(41.55±5.69)岁。横T组中男58例，女47例；
年龄20～57岁，平均(42.01±6.06)岁。本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 切冠疗法
1.2.1 切冠前 术者给予碘伏消毒相应区域后，利用浓度为2%的利多卡因进行下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉，且局部给予4%阿替卡因浸润麻醉，在起效后用生理盐水冲洗；
切口取智牙远中切开、翻瓣，必要时在第二磨牙颊侧加以辅助切口，以充分暴露牙冠。
1.2.2 横T切冠疗法 牙冠暴露后使用仰角涡轮手机配合车针(型号：SSWHITE GW-557SL)进行冠向切割，使智牙分成远近两部分，后续对近中部分进行矢向切割，再利用微创拔牙挺将分成的小块取出；
在用拔牙挺松动牙根后，进一步利用涡轮手机去除远中部分牙槽骨，用牙挺挺出，以减少牙槽骨受到挤压后失去完整性的情况，牙冠全取出后，将切割破碎的牙体、组织取出，再进行牙根拔除；
术者检查伤口，没有异常后结束手术。
1.2.3 纵T切冠疗法 牙冠暴露后于距离第二磨牙远中夹角4 mm以上距离处用钻去除覆盖牙冠上的骨质(保留牙槽骨高度)；
根据T字形截断牙冠，利用手机在阻生齿牙冠颈部钻一个横向的切口，分离阻生齿牙冠，再向冠面正中用裂钻钻以垂直的切口将冠部分开；
取出分离的牙冠，再使用涡轮手机将多个小裂块取出，解除邻牙与牙冠阻力后，为牙根前移创造条件，最后将牙根取出。
1.2.4 术后 指导患者咬住棉球1 h，且进行冰敷，检查没有出血后方可离开，预防性使用抗生素48 h，告知患者术后2、7 d复诊，7 d后拆线。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛程度 术后3 d疼痛程度对比：在一张白纸上画一条10 cm长线，两端分别代表无痛与剧烈疼痛；
0分为没有疼痛感；
2分(1～3 cm)为有轻度疼痛但不影响生活、工作；
4分(4～6 cm)疼痛感明显，对工作有轻微影响，但不影响生活；
6分(7～10 cm)患者疼痛剧烈，对生活以及工作有严重影响[3]。
1.3.2 手术相关情况 对比2组手术用时、开口度、肿胀程度。开口度分为3度：Ⅰ度为开口度≤2.5 cm，Ⅱ度为开口度≤2.0 cm，Ⅲ度为开口度≤1 cm。肿胀程度的测定方法：从患侧耳垂下通过颏部直至健侧耳垂下的距离，与术前进行对比，≤3 mm为0度，4～6 mm为Ⅰ度，7～12 mm为Ⅱ度，>12 mm为Ⅲ度。术后开口受限：≤37 mm为Ⅰ度，≤25 mm为Ⅱ度，≤10 mm为Ⅲ度。
1.3.3 炎症介质水平 比较2组患者治疗前、后龈沟液中的炎症介质水平，包含：前列腺素E2、髓过氧化物酶水平。采样过程：利用滤纸条法获取标本，利用whatman3号滤纸，并将其剪成2 mm×10 mm纸片，先刮出龈上菌斑，漱口后，将滤纸前段轻轻插入龈沟入口处，有阻力后，再向龈沟深处插入，停留30 s取出，获得龈沟液标本；
将采集的标本利用酶联免疫法(北京贝尔生物工程股份有限公司以及匹配试剂盒)进行测定。
1.3.4 并发症 统计2组术后并发症，包括开口受限、水肿、邻牙温度敏感、松动。
1.4 统计学分析 应用SPSS 24.0统计软件分析数据，计数资料、等级资料组间比较采用χ2、秩和检验，计量资料组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 疼痛程度 术后3 d，2组的疼痛程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 术后3 d 2组患者的疼痛程度比较[n(%)]
2.2 手术相关情况 纵T组的手术用时短于横T组，差异有统计学意义(P<0.05)；
2组的开口度以及肿胀程度差异均无统计学意义(P>0.05)；
见表2。
表2 患者手术相关情况比较
2.3 龈沟液中的炎症介质水平 治疗前，2组前列腺素E2、髓过氧化物酶水平差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，2组龈沟液中的炎症介质水平与治疗前、2组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 治疗前后2组龈沟液中的炎症介质水平比较
2.4 术后并发症情况 术后，纵T组有4例发生并发症，横T组有12例发生并发症，2组并发症发生率(3.36%、11.43%)差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 术后2组并发症发生情况比较[n(%)]
阻生牙是指部分萌出或者是完全不能萌出的牙齿，由于其位置不佳或者是不能够萌出到正常的位置，不仅对患者的咀嚼功能有一定的影响，且增加了牙周炎、囊肿、邻牙牙根吸收等并发症的发生率，临床上一般建议拔除治疗[4]。传统的拔牙方法以“敲、劈、凿、撬”等操作劈冠分牙，再逐步挺出牙根进行治疗，对牙周组织的破坏性较大，加之术中施力大小难以掌握，容易引发松动、牙槽骨骨折、软组织撕裂等并发症[5]。
随着微创技术的不断发展，微创拔牙术也已经在临床中广泛应用，拔牙前对智牙阻力进行细致分析，明确阻力点，后续通过精细的操作，以最小的创伤将阻力去除是成功的关键点[6]。本研究通过T形切割牙冠以解除邻牙与牙槽骨的阻力，使得牙槽窝的形态及颊舌侧牙槽骨的高度尽可能地保持原状，同时也减少了对第2磨牙远中牙槽骨的破坏，有效保护了牙龈软组织的形态。结果显示：横T与纵T切冠法，均取得了较好的效果，2组患者的疼痛程度、手术效果、龈沟液中的炎症介质水平比较均无差异，但纵T组的手术用时短，术后并发症少于横T组。
横T法第1步是通过冠向切割将牙体分为近远中部分；
纵T法第1步是通过矢向切割，形成的沟槽则指向近远中；
相对而言，横T法切割后形成一道开放的沟槽，相通于颊舌空间，利于冷却水的引流以及组织的冷却，患者的体验感较为舒适。横T法中第2步是近中牙冠的矢向切割，在冠向切割的基础上，近中牙冠通常与远中断开，增加了精确分牙的难度；
而纵T法采用冠向切割，利于扩大术野，且近中牙冠的颊侧容易分离、脱位，为舌侧部分的操作提供便利，有利于缩短手术时间。微创拔牙术对机体的损伤小，且最大程度地保留了周围组织与牙槽骨，有效减少了炎症反应与应激反应，也利于减少疼痛介质的异常分泌，故而2组术后的炎症介质水平上升均不明显，提示2种手术方式对机体的损伤均轻微。
本研究结果还显示，纵T组的并发症发生率明显低于横T组。林代均等[7]研究中提出，拔牙对机体的损伤较大，由于局部组织被破坏，使得炎性因子释放，增加了血管通透性，导致液体渗出增多、局部肿胀，进而使神经末梢被不断刺激，患者感觉有明显疼痛，若刺激到咬肌、翼内肌、翼外肌等，则会使肌肉发生痉挛受挫，继而造成张口受限。本研究中，虽然2组患者均彻底清除拔牙内的牙体碎片以及碎骨，且利用涡轮手机切割拔牙有效避免了干槽症的发生，但横T法在手术时需要将阻生齿牙冠的颊侧骨质取出，以便于扩大牙槽窝口内径，故而增加了局部创伤性，也加重了术后反应，容易引起牙龈随着牙槽骨高度下降而退缩的问题，继而出现牙龈敏感的牙周症状；
相比而言，纵T法采用了远中切口设计，最大程度暴露牙冠的同时减少了翻瓣时对周围组织的损伤，可减少由于过度翻瓣造成的疼痛及张口受限。但本研究样本量较少，需要继续进一步研究以确保研究的科学性。
综上所述，横T和纵T切冠法在下颌阻生智牙拔除治疗中效果均较好，但纵T切冠法手术用时更短、术后并发症发生率更低，可根据患者情况优先考虑纵T切冠法。
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