1例儿童髋关节结核的影像学表现

　　【摘要】 回顾分析1例儿童髋关节结核患者的影像学表现，经手术病理证实儿童髋关节结核，X线表现髋关节囊的肿胀伴髋臼骨质吸收破坏，并发病理性脱位，继发股骨头及髋臼的进一步骨质吸收破坏；CT表现髋关节肿胀，髋臼及股骨头的骨质吸收破坏，并发病理性脱位。笔者认为髋关节结核的影像学表现有一定的特征性，认识其表现有助于对该病的诊断。
　　【关键词】 儿童髋关节结核； X线表现； 体层摄影术
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.044 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）05-0086-03
　　髖关节结核好发于儿童和少年，仅次于脊柱结核而居第二位，占关节结核的首位[1]。本次回顾性分析笔者2008年接收的1例儿童髋关节结核患者的影像学资料，现报道如下。
　　1 病例介绍
　　女，4岁，第一次住院于2008年7月，以“摔倒后左髋部肿痛，活动受限半个月”为主诉，而且经过解放军92医院及龙岩人民医院诊断为左髋关节脱位并髋臼骨折治疗后，求诊于笔者所在医院，体检：左下肢内收畸形，左髋关节大转子向上移，左髋关节肿胀压痛明显，左髋关节不能活动，左下肢短缩约1.5 cm。实验室检查WBC 11.2×109/L，RBC 3.59×109/L，N70%，L20%，术前全胸片示心肺未见明显异常，并于手术室中行复位加蛙式石膏外固定术后，再行床边摄片，摄片（7月23日）示左侧髋臼上部不规则的骨质吸收破坏，呈齿状改变，边缘模糊，左股骨头位于髋臼内，左髋臼下部向内侧移位并旋转，软骨见骨质破坏，内侧闭孔内肌软组织肿胀，左髋关节肿胀（图1）。印象：（1）左髋关节陈旧性脱位行复位后改变。（2）左髋臼陈旧性骨折。
　　第二次于2008年9月份住院，与第一次相隔2个月，以“左髋关节脱位外固定术后2个月，症状再现1 d”为主诉，体检：骨盆轻度倾斜，左髋部明显隆起压痛，股骨大转子向上移，左下肢呈屈曲畸形，左髋关节活动明显受限。WBC 12.4×109/L，ESR 90 mm/L。
　　骨盆平片（9月23日）示左髋臼上部及下部骨质吸收破坏，呈不规则齿状改变，边缘模糊，与前片对比范围有所扩大，内侧闭孔内肌明显肿胀，膀胱受压向右侧移位，左股骨头密度降低，似见囊样骨质吸收破坏，左侧髋关节囊肿胀（图2）。印象：（1）左髋关节脱位（陈旧性）。（2）左髋臼及股骨头骨质吸收破坏伴关节囊肿胀，考虑炎症？结核？建议行CT检查。
　　经检查，CT示左侧髋关节脱位，左股骨头外后上移位，左股骨外旋，左干颈角朝前，左髋臼见虫噬样骨质吸收破坏，左股骨上段骨质疏松，左髂关节囊内见巨大囊样等低密度影，CT值21～39 HU，其内可见分隔房影，病灶内外推移臀外肌，自坐骨大孔向盆腔内弧形突入，位于盆腔外，向下达闭孔外肌水平，病灶范围6.64 cm×7.65 cm×5.53 cm。印象：左髋关节脱位，伴左髋臼骨质破坏，左髋关节囊内巨大囊样灶（脓肿？）。左髋周各肌萎缩，左髋诸骨骨质疏松（图3、图4、图5）。
　　术中所见左髋关节腔内有脆烂肉芽组织，脓性积液约200 ml，髋臼软骨破坏，左股骨头破坏塌陷，陷窝韧带断裂，后侧关节囊破裂，脓肿向后侵犯形成肌层间脓肿。
　　左髋关节内肉芽组织的病理报告示镜下见大量坏死组织及多核细胞，其中有多核异物实细胞及朗罕氏细胞，少量结核结节，符合结核改变（寒性脓肿）。
　　行左髋关节病灶清除术及抗结核治疗后近2个月，复查骨盆平片（12月1日）示左髋臼及股骨头骨质破坏区，边缘硬化，左髋关节间隙内可见多个散在点状钙化影，左髋关节间隙未见明显增宽，周围软组织未见明显肿胀，与9月23旧片对比，左髋臼及股骨头骨质破坏区范围没有扩大，有硬化及钙化的好转改变。印象：行左髋关节病灶清除术及抗结核治疗后改变（明显好转），请结合临床（图6）。
　　2 讨论
　　儿童髋关节结核初期可无症状，仅在疲劳后偶有患侧跛行，感到髋或膝部疼痛，伸直运动受限制。严重时局部可有显著肿胀，但疼痛可较轻，从大腿向膝部放射，多由痉挛所引起[2-4]。体格检查早期大腿呈外展外旋状，病变进展时可呈内收及内旋状，患肢不能伸直缩短[5]。本例患者无任何症状，只有外伤后引起左髋部肿胀、疼痛，而且经过解放军92医院及龙岩人民医院的诊治，均诊断为左髋关节脱位，左髋臼骨折。患者不能行走，患肢的短缩及内收畸形。第一次全胸片检查示心肺未见明显异常，未发现结核病灶。外院骨盆平片左髋臼上部骨质吸收破坏未引起注意，造成漏诊及误诊。第二次住院发现患者左髋关节肿胀更加显著，再次摄片左髋臼及股骨头的骨质吸收破坏更加明显。
　　文献[6]报道髋臼变浅或变平，常致关节脱位或半脱位，轻微的改变不易发现，应测量髋臼内缘泪痕与股骨头内缘的距离，或与健侧对比，距离增宽常提示有半脱位，半脱位时常伴骨盆向上倾斜。骨质疏松最敏感区是髋臼上缘及“Y”形软骨附近，表现为关节面下的带状低密度区，或髋臼上方半月形或卵圆形的骨质吸收区，而后可于髋臼缘出现局限性或弥漫性的溶骨性破坏，髋臼加深、加大，有时可见大死骨，同时股骨头可糜烂、模糊或不规则。CT表现骨型髋关节结核的骨质破坏改变与骨骺、干骺结核相同。滑膜型在CT可清楚地显示关节囊增厚，关节腔积液和周围软组织肿胀，脓肿形成可确定其部位和范围，增强检查，关节囊和脓肿壁呈现均匀强化[7-9]。
　　也有文献[10]报道，骨关节结核患者90%继发于肺结核，主要通过血源播散方式将结核杆菌传递到血供丰富的部位，大部分位于脊椎，其次则在髋部可见。关节结核并根据患者的病灶累及部位可分为滑膜型和骨型。骨型始于骨性关节面，对患者的骨骺、干骺端造成破坏，进而侵犯患者的关节软骨和关节腔，多见于成人；滑膜型骨关节结核主要始于关节滑膜，早期关节滑膜充血，并出血肿胀症状，出现渗液破坏，多发生在10岁以下儿童中。病变发展至中后期，常表现出全关节结核，无法分型。在其研究中，对多例髋关节结核患儿进行了影像学检查，发现除了部分患儿在早期X线检查下因无骨质破坏等因素造成漏检可能是滑膜型，其余患儿多数表现为中晚期，因此不能判断结核杆菌最早累及的是骨质还是滑膜。研究发现，小儿髋关节结核在临床上诊断困难，特别是疾病早期，由于患儿的年龄小，无法陈述或陈述清晰病情，并且临床症状往往表现得不典型或不激烈，仅表现出盗汗、低热、食欲下降等，在查体过程又因髋关节的特殊性解剖位置，肌肉比较厚实，导致轻微肿胀一般不容易被发现，造成疼痛定位困难，延误了小儿髋关节结核的诊治。当患儿病情发展到中期之后，会导致肌肉萎缩，并且出现纤维性强直、关节脱位，对患儿的影响极大，甚至会留下永久性的残疾，对患者的生活质量造成严重影响。

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