托伐普坦治疗老年慢性充血性心力衰竭合并低钠血症及利尿剂抵抗的效果观察

　　【摘要】目的 观察托伐普坦治疗老年慢性充血性心力衰竭（CHF）合并低钠血症及利尿剂抵抗的效果。方法 选取2014年5月～2017年1月收治的108例老年CHF合并低钠血症及利尿剂抵抗患者作为观察对象，按照抽签法分为对照组（n=54）和治疗组（n=54），对照组采用大剂量呋塞米联合高渗盐水治疗，治疗组采用托伐普坦治疗，比较两组临床相关指标变化和安全性。结果 治疗后2组LVEF、NT-proBNP、ADH、24 h尿量均与治疗前改善明显，组间比较，治疗组优于对照组（P<0.05）；对照组的不良反应发生率与治疗组比较，组间无统计学差异（P>0.05）。结论 托伐普坦可有效改善老年CHF合并低钠血症及利尿剂抵抗患者的临床症状，缓解利尿剂抵抗，安全可行，值得临床借鉴和选择。
　　【关键词】慢性充血性心力衰竭；低钠血症；利尿剂抵抗；托伐普坦
　　【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.6..02
　　CHF往往伴随明显的低钠血症与液体潴留的情况，低钠血症作为心律失常的常见诱因，会导致患者出现意识障碍、抽搐等现象，严重威胁其生命安全[1]。常规“补钠利水”的治疗方案效果并不理想，特别是利尿剂在排水的过程中也会拍钠，使低钠血症进一步加重，并对肾功能产生损伤，将RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）激活，加重液体潴留程度，减弱利尿剂效应，形成利尿剂抵抗。血浆渗透压对高渗盐水进行补充的治疗方式又会使心脏负荷加重。所以探寻新型保钠容量驱除剂是当前重点需要解决的问题。本文選取收治的108例老年CHF合并低钠血症及利尿剂抵抗患者作为观察对象，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2014年5月～2017年1月收治的108例老年CHF合并低钠血症及利尿剂抵抗患者作为观察对象，符合《中国心力衰竭诊断与治疗指南》中CHF的相关诊断标准[2]。按照抽签法分为对照组（n=54）和治疗组（n=54）。对照组：男31例，女23例，患者年龄介于50～82岁之间，平均（69.5±6.7）岁；心衰病程1～13年，平均（7.3±2.6）年；NYHA分级：III级42例，IV级12例；治疗组：男30例，女24例，患者年龄介于51～83岁之间，平均（70.4±6.5）岁；心衰病程1～12年，平均（7.5±2.5）年；NYHA分级：III级41例，IV级13例。将两组患者的基线资料展开比较，组间差异均衡（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　所有患者均予以卧床、限制体液入量、限盐、洋地黄类制剂、醛固酮拮抗剂等药物进行基础治疗，并依据患者的具体情况予以降血糖、降压治疗。治疗组：口服托伐普坦篇，首日给药剂量为15 mg，服药1天后对血钠进行测定，以血钠浓度对药物剂量进行调整。血钠浓度低于135 mmol/L，且增加量低于5 mmol/L者，将给药量调整为30 mg/d，连续治疗1周的时间，有效性终点钠浓度要求达到150 mmol/L以上的标准。治疗过程中对血容积、电解质变化予以严密监测，出现下肢水肿的患者予以小剂量呋塞米口服，20 mg/次，1次/d。对照组：口服大剂量呋塞米，初始给药剂量为20～40 mg/次，1次/d，必要的情况下可在6～8 h后追加20～40 mg的剂量，并向最佳剂量调整，待利尿效果满意后，控制最大剂量≤120 mg，2～3次/d。同时予以高渗盐水，时间为7天，或有效性终点钠浓度达到135 mmol/L的标准后，将高渗盐水停止。
　　1.3 观察指标
　　观察两组治疗前及治疗1周后24h尿量变化，并于患者晨起空腹状态下抽取适量静脉血对NT-proBNP（血浆N末端脑钠肽前体）、ADH（抗利尿激素）进行测定，同时通过心脏彩超对患者LVEF（左室射血分数）进行检测；对两组治疗期间不良反应发生情况进行观察和统计。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n），百分数（%）表示，采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　2.1 比较两组治疗前后临床指标变化
　　治疗后两组LVEF、24 h尿量高于治疗前，NT-proBNP、ADH低于治疗前，组间予以比较，治疗组优于对照组（P<0.05），见表1。
　　2.2 比较两组安全性
　　对照组出现2例头晕、乏力，低氯性碱重度、低钾血症各1例，不良反应发生率为7.4%；治疗组出现口干、尿频各2例，口渴3例，不良反应发生率为12.9%，组间差异不具有统计学意义（x2=0.9100，P=0.3399）。
　　3 讨 论
　　老年CHF合并低钠血症及利尿剂抵抗的发病原因比较复杂，其中的低钠血症会大大增加心衰再次发生的危险，同时增加患者病死率。基于此，及时对低钠血症进行纠正，有利于提高本病的治疗效果，有效改善预后和生存质量[3-4]。
　　到目前为止，临床对本病尚无特效治疗药物或方法，常规限制体液摄入等治疗方法会因为患者治疗依从性差等原因降低血钠水平的作用。托伐普坦作为新型非肽类选择性血管加压素V2受体拮抗剂，其对V2受体具有较强的亲和力。本品主要通过和肾脏集合管竞争性结合和阻断V2受体的方式，促使内膜上AQP2快速脱落，使其表达显著降低，进而对集合管重吸收水分的情况进行抑制，使尿液中游离水的排泄得到明显增加，并且可对cMAP生成与积聚起到抑制作用，将血浆中钠离子浓度升高。其不会对肾脏造成损害，可对肾功能产生保护作用，并可在提高血钠水平的同时使尿液渗透压降低，既不会对RAAS系统与交感神经系统产生刺激，还可发挥良好的保护心肌的功效。
　　本组研究之中，治疗组治疗1周后的LVEF、24 h尿量高于对照组，NT-proBNP、ADH低于对照组（P<0.05），且两组不良反应差异不明显（P>0.05）。由此可见，托伐普坦可有效改善老年CHF合并低钠血症及利尿剂抵抗患者的临床症状，缓解利尿剂抵抗，安全可行，值得临床借鉴和选择。
　　参考文献
　　[1]韩晶晶.托伐普坦治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察[J].临床内科杂志，2013，14（6）：425-426.
　　[2]费松柏，任明霞，马祥铭，等.托伐普坦治疗慢性心力衰竭合并低钠血症的临床观察[J].浙江临床医学，2014，08（10）：1595-1596.
　　[3]高 鹏，寇广亚，武延海.托伐普坦治疗老年慢性充血性心力衰竭合并低钠血症及利尿剂抵抗的近期疗效[J].中国循证心血管医学杂志，2017，20（2）：159-163.
　　[4]韩晶晶.低剂量托伐普坦对慢性充血性心力衰竭患者血流动力学参数的短期影响[J].中国循环杂志，2013，03（z1）：157-157.

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