张 敏，陈 慧，杨玉婵，谭文莉，吴晓燕，国荣芳，沈 嫱，游 览，成建明
上海中医药大学附属曙光医院放射科，上海200021
卵巢癌是世界上第7 位最常见的癌症，也是女性癌症相关死亡的第5 大原因［1］。在病理上卵巢癌通常由一组不同种类的肿瘤组成，包括上皮肿瘤、性索间质肿瘤和生殖细胞来源的肿瘤。在这些类型中，卵巢上皮癌是最主要的病理学亚型，由浆液性癌、黏液腺癌、子宫内膜样癌（ovarian endometrioid carcinoma，OEC）及透明细胞癌等主要亚型构成［2］。浆液性癌分为高级别浆液性癌（high-grade serous carcinoma，HGSC）和低级别浆液性癌（low-grade serous carcinoma，LGSC），其中HGSC 占大多数。OEC 和HGSC 在病因、发病机制、危险因素、形态特征和预后方面存在差异［3］。HGSC 是卵巢癌中最常见的组织学类型，具有卵巢上皮性肿瘤的典型特征，对化疗敏感度高［4］，临床发现时多为晚期。约50%的OEC 在较早期发现，组织学分级较低，对化疗反应良好，复发率较低，预后相对较好［5］。此外，虽卵巢肿瘤手术中保留生育能力的成功率较低，但对Ⅰ期上皮性卵巢癌患者相对安全，总生存率与根治性手术相比，并无差异［6］。相比之下，HGSC 患者需行根治性手术分期和细胞减灭术［7］。因此，区分OEC 和HGSC 对手术计划的制订至关重要，特别是对有保留生育能力和内分泌功能要求的Ⅰ期患者。上皮源性卵巢肿瘤在临床及影像特征方面有一定重叠，有效诊断和治疗较困难。MRI 广泛应用于卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断及预后评价中。本研究比较分析OEC 与HGSC 的临床及MRI 特征，旨在提高MRI 对OEC 与HGSC 鉴别诊断水平。
1.1 一般资料
收集2016 年1 月至2021 年3 月我院经手术病理证实的OEC 及HGSC 患者的临床及影像资料。纳入标准：①经术后病理学检查证实为OEC 或HGSC，且临床资料完整；
②术前行盆腔MRI 平扫及增强扫描，图像清晰；
③MRI 检查前未经手术及放化疗等治疗。排除标准：①MRI 图像质量差或病灶难以识别；
②病灶为肿瘤复发及转移者；
③合并其他类型卵巢肿瘤。
最终纳入OEC 患者12 例（OEC 组）及HGSC患者22 例（HGSC 组）。记录2 组的临床资料，包括患者年龄、体征、是否绝经、实验室检查、国际妇产科联合会（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期及是否合并子宫内膜异位症等。
1.2 仪器与方法
采用Siemens Skyra 3.0 T MRI 扫描仪及正交线圈。平扫序列与参数：横断面脂肪抑制和非脂肪抑制SE T1WI，TR/TE 600 ms/10 ms；
横断面、冠状面、矢状面T2WI，TR/TE 3 500 ms/96 ms；
冠状面STIR，TR/TE 6 000 ms/70 ms；
矩阵512×512，NEX 2～4，平均NEX 3，层厚、层距均为4 mm，视野380 mm×380 mm。DWI 采用单次激发平面回波序列行横轴面扫描，TR 3200ms，TE 80ms，b 值分别为800、1000s/mm2，层厚5 mm，矩阵512×512，视野250 mm×250 mm。多期动态增强扫描，TR/TE 4 600 ms/60 ms，视野380 mm×380 mm，层厚5.0 mm。动态增强扫描在采集2 次基线扫描后，用高压注射器以3.0 mL/s 的注射流率静脉注射Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg 体质量，后注入20 mL 生理盐水冲洗导管，行横断面脂肪抑制T1WI 扫描（3D Vibe，TR 3.23 ms，TE 1.22 ms，层厚2 mm，无间隔），共采集40个相位的图像，时间分辨率7 s，翻转角12°。
1.3 统计学处理
采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。正态分布数据以描述，分类资料之间的比较行χ2检验及Fisher 精确概率检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2 组临床资料比较（表1）
表1 2 组的临床资料对比
OEC 组患者发病年龄平均（47.0±5.6）岁，HGSC组平均（55.0±8.5）岁。2 组在肿瘤平均直径、是否合并子宫内膜异位症及FIGO 分期方面差异均有统计学意义（均P＜0.05）。OEC 组肿瘤平均直径相对较大，合并子宫内膜异位症发生率更高。OEC 组FIGO 分期多为Ⅰ、Ⅱ期（10/12，83.3%）；
而HGSC 组以Ⅲ期多见（11/22，50.0%）。OEC 早期CA125 数值相对偏低，当发生腹膜种植转移时，CA125 在2 组中均有较明显升高，但差异无统计学意义（P=0.869）。
2.2 2 组MRI 表现比较（表2）
表2 2 组卵巢恶性肿瘤的MRI 特征对比 例（%）
OEC 组12 例共14 个卵巢肿瘤（图1，2），HGSC组22 例共36 个卵巢肿瘤（图3）。OEC 病灶单侧多见，而HGSC 双侧发生率较高（P=0.013）。OEC 相对于HGSC 病灶形态较规则、囊壁光滑、光整，75.0%（9/12）的病灶具有包膜，边界相对清晰。OEC 壁结节及乳头突起较光整，形态相对规则（P=0.001）。尤其在囊性成分表现中，OEC 囊性成分内出现T1WI 高信号的概率大于HGSC（P＜0.001），有时囊性成分与实质肿块在T2WI 信号分界不清，但增强扫描囊性成分与实质肿块间分界较清晰。另外，OEC 病灶合并子宫内膜癌的发生率远高于HGSC（P=0.004）。因发现OEC 时病灶大多分期较早，FIGO 分期多在Ⅰ、Ⅱ期，HGSC 分期常较晚，大量腹水及腹膜种植转移情况均较OEC 多见，两者差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2 组在肿瘤实性成分强化程度及有无包膜方面，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。DWI 在2 组肿瘤的实性成分中均表现为较明显的弥散受限，差异无统计学意义（P＞0.05）。
图1 卵巢子宫内膜样癌（OEC）伴子宫内膜癌的MRI 图像 注：患者，女，43 岁，腹胀1 个月入院，CA125 103.7 U/mL，右卵巢肿瘤大小12 cm×10 cm×8 cm。图1a 为横断面T1WI，示盆腔较大卵圆形病灶，肿块内可见类圆形T1WI 稍高信号灶（白箭）；
图1b为矢状面T2WI，示病灶呈稍高、较高混杂信号影，囊实分界区欠清，其外周可见低信号包膜，境界清晰，边缘光整，后穹窿处可见深部浸润子宫内膜异位灶，子宫下段内膜信号不均（白箭）；
图1c 为冠状面脂肪抑制T1WI 增强扫描，示病灶增强扫描后，囊实性交界区变清晰，囊性成分无强化，实性成分明显强化；
图1d 为矢状面T1WI 增强扫描，示子宫下段内膜可见低强化区域（白箭）。术后病理证实合并子宫内膜癌 图2 卵巢OEC 伴子宫内膜癌的MRI 图像 注：患者，女，32 岁，不规则阴道流血1 周，右卵巢肿瘤大小6.2 cm×6.0 cm×5.6 cm。图2a 为横断面脂肪抑制T1WI，可见右侧卵巢囊实性病灶，其底部弧形高信号灶（白箭），提示出血；
图2b 为横断面脂肪抑制T2WI，示病灶呈囊实性成分，实性成分呈不均匀等及稍高混杂信号，囊性成分以高信号为主，单囊，病灶边界清晰，边缘光整，可见低信号包膜；
图2c 为横断面脂肪抑制T2WI，可见子宫内膜增厚，最厚处约21 mm，T2WI 呈稍高信号（白箭），术后病理证实为子宫内膜癌；
图2d 为矢状面脂肪抑制T1WI 增强扫描，可见子宫内膜癌灶低强化（白箭），呈典型双发癌特征 图3 卵巢高级别浆液性癌（HGSC）的MRI 图像 注：患者，女，47 岁，发现盆腔包块3 个月，CA125 306.9 U/mL，国际妇产科联合会（FIGO）分期Ⅲc 期。图3a 为横断面T1WI，示盆腔肿块呈均匀低信号改变，信号较均匀；
图3b 为横断面T2WI，示右侧卵巢囊实性肿块，实性成分形态不规则，边界不清，呈等、稍高混杂信号，囊性成分高信号，可见多发壁结节及乳头突起，囊间隔粗细不均；
图3c 为横断面脂肪抑制T2WI，可见多发壁结节，形态不规则（黑箭），左侧髂窝可见转移结节灶（白箭）；
图3d，3e 分别为矢状面及横断面T1WI 增强扫描，肿块实性成分明显强化，间隔混杂，强化程度达到子宫肌层强化水平；
图3f 为横断面DWI，示肿块实性部分明显弥散受限，病灶右前缘可见转移结节灶（白箭）
HGSC 是卵巢癌最常见的亚型，目前认为其来源于输卵管远端的分泌上皮细胞，一种单一、未固定的扁平至立方上皮，源于体腔中胚层，其涉及P53 突变，少有复发性驱动突变。HGSC 早期几乎没有预警信号和非特异性症状，临床诊断较困难，是卵巢癌中最致命的一种［7］。OEC 属于卵巢上皮-间质来源肿瘤，占上皮来源肿瘤的10%［8］，与浆液性癌同属卵巢较常见的2 种上皮来源肿瘤。既往认为，OEC 是一种组织学特征类似于子宫内膜癌的卵巢原发肿瘤，可能来源于子宫内膜腺上皮分泌细胞，具有雌、孕激素受体［9］。其组织学起源有2 种学说，一种认为卵巢生发上皮向子宫内膜方向分化，一种认为可能是发生于子宫内膜异位灶的恶变［10］。其组织学分型有：卵巢单纯OEC、复合型、混合型、卵巢嗜酸性OEC 及卵巢OEC似性索间质类肿瘤，故常可见肿瘤内合并黏液腺癌、浆液性癌、透明细胞癌等成分，有时也可见性索间质成分［3］。OEC 病理上大体标本大部分呈囊实性，少数呈实性，囊液暗红色，囊腔内可见大小不等结节状突起，实性成分呈灰褐色，质较脆。镜下显示肿瘤细胞呈乳头状或不规则腺样排列，部分区域呈筛孔状，浸润性生长，肿瘤细胞核大，核仁明显，有异型性。若出现异型子宫内膜样腺体有助于确诊［3］。OEC 多发生于50～60 岁，本组年龄最小仅32 岁。临床表现为阴道不规则流血，月经量增多，月经紊乱；
腹腔、盆腔包块，可伴不同程度腹胀、腹痛症状；
晚期伴周围浸润改变，可出现尿路及肠道症状。
OEC 常表现为圆形、类圆形、椭圆形或分叶状肿块，体积较大，多为囊实性，单侧多见。OEC 的实性成分相对浆液性癌的实性成分规则，可见具体形态，极少见混杂间隔及广泛不规则壁结节，增强扫描肿块强化程度呈中等或明显强化，肿块内无钙化特征；
浆液性癌有时出现不规则沙砾样钙化灶［1］，且浆液性癌双侧发生概率居多。组织病理学已证实非典型子宫内膜异位症是OEC 的前驱病变，20%～40%的患者发现OEC 与子宫内膜异位症相关；
病灶的囊性成分常合并不同时期出血及黏液混合物，故其囊性部分T1WI 呈高信号，T2WI 呈等、稍高及高低不等混杂信号，而浆液性癌的囊性部分呈较清澈均匀的T2WI高信号［11-12］，这对两者亦有一定鉴别诊断价值。本组OEC 囊性成分T1WI 高信号出现率为83.3%，高于上述文献报道，提示本组伴发较高比率的子宫内膜异位症。Choi 等［13］报道，这种T1WI 高信号可能是区分OEC 和HGSC 的一个要点。文献报道，约86%的HGSC的囊性成分呈等或低信号，类似于骨盆肌肉或等同于尿液［14］。另外，浆液性癌不规则、分支状、分层堆积成簇的附壁小结节及小乳头突起往往比OEC 表现出更高的恶性特质，早期常伴大量的盆腔积液和盆腔腹膜的种植转移等改变，而OEC 出现转移较晚，这可能与OEC 病灶体积较大易被早期发现有关。OEC 病灶壁结节及乳头状突起相对光整光滑，乳头突起认为是上皮源性肿瘤的最佳预测因子，且与肿瘤的侵袭性相关［15］；
组织学上，乳头状突起代表生长在基质核心上的上皮增生褶皱，有助于区分良性肿瘤和交界性/恶性肿瘤［16］，本组75.0%（9/12）的OEC病灶中乳头突起较光整光滑，与既往文献报道一致。OEC 与HGSC 肿瘤实性成分均呈中度至明显强化，囊腔无强化，两者无明显差异。但OEC 增强扫描囊实性分界区显示更清晰。在目前研究中，约10%的卵巢癌患者同时患有子宫内膜癌，约5%的子宫内膜癌患者患有卵巢癌［17］。文献报道，OEC 与子宫内膜癌的同步发生率为50%～70%［18］，本组为58.3%（7/12），与文献报道一致。双发癌为OEC 的一个重要特点，主要因为OEC 与子宫内膜癌的组织学起源类似，非典型的子宫内膜增生及子宫内膜异位囊肿均被认为是OEC 的癌前病变［19］。
本研究亦存在一些不足：①数据来自于单中心，样本量不足，且为回顾性分析，取样可能存在偏差；
②对实验室检查指标分析相对较少；
③主要分析常规MRI特征，功能MRI 的特点未能进一步阐述；
④未行MRI特征与病理的相关性分析。
总之，当围绝经期女性出现腹盆腔肿块时，如为囊性、囊实性病灶，形态较规则，单侧发病，囊内结节及乳头突起较光整，实性成分强化明显，FIGO 分期多为Ⅰ、Ⅱ期，囊性成分出现T1WI 高信号与子宫内膜异位症相关，合并双发癌等特点，多提示OEC；
而肿瘤形态极不规则，无明显偏侧性，FIGO 分期以Ⅲ期及以上多见，与子宫内膜异位症无关，囊性灶以多囊为主，囊间隔混杂，囊内结节形态不规则，实性成分较明显强化，出现腹膜种植转移及腹盆腔积液时，多提示HGSC。
